Bệnh nhân có ý định tự sát, thường xảy ra ở các cá nhân mất đi động lực của cuộc sống. Khi người bệnh tại thời điểm tự gây hại cho bản thân, họ bắt đầu cảm nhận như là họ không còn một lựa chọn nào khác. Ở Việt Nam mỗi năm có hàng chục ngàn người chết vì tự sát, nhiều hơn rất nhiều số người chết do tai nạn giao thông.
Trầm cảm lâu ngày có thể dẫn đến ý nghĩ tự sát
Tại Hoa Kỳ, có hơn 31.000 trường hợp chết vì tự sát mỗi năm, trung bình 80 trường hợp mỗi ngày. Có 33% dân số thực hiện hành vi tự sát tại một thời điểm nào đó trong suốt cuộc đời của mình. Tự sát xếp thứ 5 trong các nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong ở Hoa Kỳ, nam có nguy cơ tử vong do tự sát cao gấp 4 lần so với nữ; tuy nhiên, nữ có toan tự sát [tự sát không chết] cao hơn nhiều so với nam giới. Bên cạnh tử vong do tự sát, có hơn nửa triệu trường hợp toan tự sát mỗi năm, trung bình 1300 trường hợp mỗi ngày và 1 trường hợp mỗi phút. Nguyên nhân chủ yếu của tự sát: 90% là mắc các bệnh lý tâm thần [như nghiện chất, trầm cảm, lo âu, tâm thần phân liệt và rối loạn nhân cách] hoặc kết hợp các rối loạn tâm thần khác với nghiện chất [và lạm dụng chất]. Bệnh nhân tự sát thường được các phòng cấp cứu hoặc được người nhà, bạn bè, cơ quan pháp luật đưa đến phòng khám chuyên khoa tâm thần.
CÁCH ĐÁNH GIÁ
Hầu hết bệnh nhân lưỡng lự về tự sát thường cảm thấy giảm bớt ý tưởng hơn khi được các bác sĩ quan tâm và chia sẻ với họ. Một vài bệnh nhân chưa có biểu hiện rõ ràng của rối loạn tâm thần hoặc ý định tự sát thì bác sĩ cần nêu các câu hỏi như có một vài lần anh/chị cảm thấy buồn hoặc ức chế hoặc có một vài vấn đề trong cuộc sống mà anh chị nghĩ về cái chết? Hoặc anh/chị có lần nào dự định tự sát?
Bệnh nhân thường nêu ra các câu trả lời gián tiếp. Ví dụ như tôi chán lắm rồi, tôi đang khủng hoảng, tôi không có giá trị gì. Các câu trả lời này thường tương xứng với các câu hỏi mà bác sĩ nêu ra. Bên cạnh hỏi về thời gian và khởi phát ý tưởng tự sát, các bác sĩ cũng cần khảo sát về mức độ nguy hiểm đến tính mạng của ý định và kế hoạch tự sát; cần tìm hiểu xem người bệnh có ý định tự sát từ bao giờ, có sự việc gì dẫn đến ý định tự sát, ý định tự sát có thường xuyên không, người bệnh có nghĩ rằng mình đang bị khủng hoảng không, có nghĩ rằng cuộc sống không còn ý nghĩa nữa không? Điều gì trong cuộc sống làm người bệnh cảm thấy tồi tệ hơn, điều gì trong cuộc sống làm người bệnh cảm thấy tốt hơn, có kế hoạch kết thúc cuộc đời mình không, khả năng kiểm soát ý định tự sát của người bệnh như thế nào? Có khả năng loại bỏ ý định tự sát hoặc gọi ai đó để giúp đỡ không, điều gì giúp người bệnh ngăn cản ý định tự sát?
2.1. Tìm hiểu về kế hoạch tự sát
Có dự định mua thuốc gây ngộ độc cho cơ thể, có nghĩ đến lễ tang của mình và phản ứng của người khác về cái chết của mình không? Đã chuẩn bị tự sát? Có thay đổi di chúc hoặc bảo hiểm mạng sống hoặc sở hữu riêng?
2.2. Đánh giá các tác nhân gây stress
Một câu hỏi mở rất quan trọng để đánh giá các tác nhân gây stress. Ví dụ: mối quan hệ của bạn trong gia đình [hoặc trong công việc] như thế nào? và sức khỏe của bạn như thế nào? [hoặc kể về các tác nhân gây stress khác như tài chính, tình trạng hôn nhân, gia đình, luật pháp và nghề nghiệp]. Cần tìm hiểu về tình trạng trầm cảm của người bệnh: có bao giờ thấy buồn hoặc cảm giác trống rỗng và các cảm giác này diễn ra ít nhất trong hai tuần vừa rồi, khó vào giấc ngủ và khó giữ giấc ngủ, cảm thấy mệt mỏi và giảm sút năng lượng. Giảm cảm giác ngon miệng hoặc ăn quá nhiều, mất các hứng thú và sở thích hầu hết các hoạt động. Cảm giác buồn về chính bản thân mình, khó tập trung, cảm thấy sốt ruột, bồn chồn hoặc đứng ngồi không yên, căng thẳng, lo âu và dễ nổi cáu, có cơn hoảng sợ kịch phát gần đây?
2.3. Đánh giá về nghiện chất và rượu, các yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ của tự sát: nữ có toan tự sát [tự sát nhưng không chết] cao gấp bốn lần so với nam giới. Nam có khả năng tự sát thành công cao gấp ba lần nữ giới. Nam ưu tiên lựa chọn súng làm phương pháp tự sát trong khi nữ lựa chọn uống thuốc độc hoặc thuốc chữa bệnh quá liều.
Nguy cơ tự sát tăng cùng với tuổi, tuy nhiên, bệnh nhân trẻ lại có toan tự sát cao hơn. Người bệnh lớn tuổi thường chết ngay ở lần tự sát đầu tiên. Tỷ lệ tự sát ở người đồng tính cao hơn ở người bình thường. Người hồi giáo có tỷ lệ tự sát thấp nhất, tiếp đến là người Công giáo, Do Thái và Tin Lành. Tỷ lệ tự sát cao ở người độc thân, ly dị, ly thân và goá bụa [đặc biệt nếu như không có con]. Người độc thân thường có tỷ lệ tự sát cao gấp hai lần so với người đã kết hôn. Tỷ lệ tự sát ở người thất nghiệp cao hơn ở người có việc làm ổn định. Tỷ lệ tự sát tăng ở bệnh nhân có thành viên gia đình toan tự sát hoặc tự sát chết, 40% đến 80% số trường hợp tự sát chết có tiền sử toan tự sát ở thành viên trong gia đình. Toan tự sát trước đó, đã từng điều trị bệnh tâm thần tại bệnh viện và biểu hiện của các bệnh lý tâm thần kết hợp như trầm cảm, rối loạn lo âu, loạn thần mà có ảo thanh ra lệnh và nghiện chất, bệnh lý nặng thời kỳ cuối hoặc mắc bệnh cơ thể trầm trọng gần đây. Cảm thấy tuyệt vọng, không có sự giúp đỡ, tội lỗi và tự ty, có chấn thương tâm lý.
2.4. Tâm thần phân liệt
Đặc biệt tâm thần phân liệt khởi phát ở độ tuổi trẻ thường có nguy cơ tự sát cao và thường khó được tiên lượng cho ý tưởng. Bệnh nhân có ảo thanh ra lệnh là tiếng người ra lệnh cho bệnh nhân tự sát thì có nguy cơ tự sát cao nhất. Hoang tưởng bị truy hại, hoang tưởng tự buộc tội cũng có nguy cơ tự sat cao. Khi đánh giá biểu hiện của trầm cảm ở bệnh nhân tâm thần phân liệt mà hiện tại không có biểu hiện loạn thần, cần phân biệt với trầm cảm sau phân liệt – một bệnh lý có nguy cơ tự sát cao.
Bệnh nhân có ảo thanh ra lệnh là tiếng người ra lệnh cho bệnh nhân tự sát thì có nguy cơ tự sát cao nhất
2.5. Rối loạn nhân cách
Rối loạn nhân cách thể ranh giới thường lặp đi lặp lại toan tự sát và hành vi tự sát cũng như thường nhập viện tại khoa cấp cứu. Các bác sĩ đừng bao giờ cho rằng những bệnh này thực hiện hành vi tự sát chỉ là để gây sự chú ý.
Trước khi ra viện, bệnh nhân cần được khảo sát bằng các câu hỏi sau:
– Anh/chị có còn nghĩ đến cái chết và tự giết bản thân?
– Có kế hoạch về cách để tự sát không?
– Đã chuẩn bị dụng cụ, phương thức tự sát chưa?
– Có kháng cự lại ý tưởng tự sát và còn ảo giác nữa không?
Cần lưu ý rằng biểu hiện của nghiện chất và rối loạn cảm xúc làm gia tăng nguy cơ tự sát ở bệnh nhân rối loạn nhân cách ranh giới.
QUẢN LÝ
Khi bệnh nhân được xác định có nguy cơ tự sát, người thầy thuốc cần xác định khi nào xảy ra [48 giờ hoặc ít hơn], gần đây [vài ngày hoặc vài tuần] hoặc thời gian đã lâu. Cách tiếp cận của quản lý bệnh nhân tự sát là đánh giá mức độ tự sát.
Mức độ tự sát được xem là nghiêm trọng khi bệnh nhân có dự định kết liễu cuộc sống, có kế hoạch tự sát và có phương thức tự sát sẵn có. Nghiêm trọng nhất là bệnh nhân có cảm giác tuyệt vọng và biểu hiện loạn thần [như ảo thanh ra lệnh bệnh nhân phải tự giết mình]. Trong trường hợp này, bệnh nhân cần phải nhập viện điều trị ngay. Hơn nữa, bệnh nhân cần phải được giữ ở một buồng an toàn riêng trong khi chờ đợi được nhập viện. Bệnh nhân không được ở một mình, thậm chí trong thời gian ngắn. Nếu bệnh nhân từ chối được giúp đỡ hoặc cầm vũ khí, cần phải có lực lượng an ninh hoặc cảnh sát hỗ trợ cho bệnh nhân nhập viện. Bên cạnh đó, cần phải phát hiện và loại bỏ súng, thuốc có thể gây tử vong, và các phương tiện có thể gây tự sát khác.
Bệnh nhân có nguy cơ tự sát mang tính nhất thời thường mắc kết hợp trầm cảm và nghiện rượu hoặc trầm cảm đi kèm với hoảng sợ kịch phát và các biểu hiện khác của lo âu. Mặc dù không cần nhập viện cấp cứu nhưng cần phải can thiệp đối với bệnh nhân ngay. Bác sĩ cần yêu cầu phải có người nhà hoặc bạn thân ở bên cạnh để giúp bệnh nhân đối phó với cơn khủng hoảng. Cần phải có số điện thoại để gọi khẩn cấp cũng như khám định kỳ để bệnh nhân có thể tiếp xúc thường xuyên với bác sĩ điều trị.
Minh họa: Trong trường hợp tự sát có nguy cơ xa thì cần điều trị bằng thuốc và liệu pháp tâm lý để làm giảm các tác nhân gây stress tâm lý.
ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC
4.1. Nguyên tắc chung
Các thuốc điều trị trầm cảm và các rối loạn tâm thần khác cần được bắt đầu và duy trì. Nếu bệnh nhân nghiện rượu hoặc các chất gây nghiện khác, bệnh nhân cần được cai.
Khi chọn các thuốc điều trị bệnh nhân có ý tưởng tự sát, nguy cơ của việc sử dụng quá liều để tự sát cần được lưu ý. Các thuốc chống trầm cảm ba vòng như imipramin và amitriptylin và thuốc ức chế MAO như phenelzin mặc dù có hiệu quả cao nhưng cũng gây ngộ độc ở liều cao và có thể được sử dụng làm phương thức tự sát. Các thuốc mới hơn như thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin [SSRIs] và thuốc ức chế tái hấp thu serotonin/ norepinehprin [SNRIs] có hiệu quả cao và an toàn hơn các thuốc chống trầm cảm ba vòng. Bệnh nhân mắc lo âu và mất ngủ kết hợp có thể có hiệu quả điều trị tốt bằng các thuốc có tác dụng an dịu như benzodiazepin. Các thuốc chống loạn thần có thể được chỉ định trong các trường hợp có loạn thần.
Bệnh nhân tự sát cần được theo dõi cẩn thận về các tác dụng phụ của thuốc để tránh các biến chứng không mong muốn
Sử dụng các thuốc chống trầm cảm SSRIs có thể gây nên rối loạn chức năng tình dục như giảm khoái cảm, giảm ham muốn tình dục của cả nam và nữ. Nhưng trầm cảm cũng gây nên giảm ham muốn tình dục nên việc rối loạn chức năng tình dục không hẳn luôn luôn do thuốc chống trầm cảm. Các thuốc chống trầm cảm đều cần thời gian dài để đạt hiệu quả tối đa [thường mất khoảng vài tuần]. Phải đợi đến khi thuốc có tác dụng để giải thích cho người nhà của bệnh nhân cần được phải tiếp tục cho bệnh nhân điều trị.
Bệnh nhân tự sát cần được theo dõi cẩn thận về các tác dụng phụ của thuốc. Để tránh các biến chứng không mong muốn, bác sĩ cần giải thích cho bệnh nhân về tác dụng phụ cũng như thời gian cần thiết để các tác dụng phụ đó thuyên giảm. Bệnh nhân cần được giải thích rằng các tác dụng phụ là thường gặp và sẽ thuyên giảm theo thời gian.
4.2. Điều trị lo âu và mất ngủ
Bởi vì lo âu và mất ngủ làm gia tăng toan tự sát nên các triệu chứng này cần được điều trị triệt để bằng các liệu pháp chống trầm cảm. Benzodiazepin ít gây tử vong, thậm chí ở liều cao, trừ khi được sử dụng cùng với các tác nhân gây ức chế thần kinh trung ương khác và/hoặc rượu. Benzodiazepin nên được điều trị liên tục trong 2 đến 3 ngày để các thuốc chống lo âu khác có hiệu quả.
Các bệnh nhân có tiền sử không đáp ứng với các thuốc chống trầm cảm và biểu hiện triệu chứng trầm cảm chủ yếu có loạn thần cần được điều trị bằng sốc điện.
4.3. Điều trị nghiện chất
Bệnh nhân say ma túy hoặc loạn thần có ý tưởng tự sát cần được giữ trong phòng riêng và có sự giám sát chặt chẽ liên tục. Nếu bệnh nhân trở nên nguy hiểm, kích động, gây hấn và xung động thì cần có sự có mặt của nhân viên bảo vệ và cảnh sát. Thông thường, bệnh nhân say ma túy cần được điều trị dài ngày nên những bệnh nhân này cần được nhập viện hơn là tại phòng giam giữ.
4.4. Các thuốc chống loạn thần
Các thuốc chống loạn thần được điều trị các triệu chứng loạn thần của bệnh nhân tự sát ở khoa cấp cứu. Mặc dù, hầu hết các thuốc có hiệu quả điều trị các rối loạn tâm thần nhưng các thuốc không có tác dụng phòng ngừa tự sát. Riêng clozapyl được khuyến cáo điều trị tâm thần phân liệt kháng thuốc và dự phòng tự sát ở bệnh nhân tâm thần phân liệt. Mặc dù chưa có những bằng chứng trong điều trị rối loạn phân liệt cảm xúc, clozapyl vẫn được sử dụng để dự phòng tự sát ở những bệnh nhân này. Vì clozapyl có thể gây nên chứng giảm bạch cầu hạt, nên cần xét nghiệm số lượng bạch cầu hàng tuần trong 3 tháng đầu và cứ mỗi hai tuần trong thời gian tiếp theo.
LIỆU PHÁP SỐC ĐIỆN
Liệu pháp sốc điện [ECT] là phương pháp có hiệu quả tốt đối với các trường hợp trầm cảm mức độ nặng có loạn thần cũng như các trường hợp không dung nạp thuốc và không đáp ứng với liệu pháp điều trị. Tuy nhiên, tác dụng của ECT không duy trì kéo dài và bệnh nhân có thể tái phát trầm cảm. Vì vậy, sau khi kết thúc liệu trình ECT, bệnh nhân cần được tiếp tục điều trị bằng các thuốc chống trầm cảm và các thuốc chống loạn thần khác. Bên cạnh đó, một vài bệnh nhân cần được điều trị duy trì bằng ECT.
BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC
– Giải quyết khủng hoảng.
– Liệu pháp tâm lý: liệu pháp tâm lý cần được áp dụng trong điều trị bệnh nhân tự sát. Bên cạnh điều trị bằng thuốc chống trầm cảm, liệu pháp tâm lý giải quyết được những vấn đề căn bản của trầm cảm. Liệu pháp tâm lý cần được thực hành và mục đích giải quyết các vấn đề hiện tại. Bệnh nhân được khuyến khích đi cùng chồng/vợ hoặc người nhà bởi vì sự hiểu biết của gia đình có ích cho việc cải thiện của bệnh nhân. Không có gì là bất thường khi cho gia đình biết về tác dụng phụ của thuốc trước khi bệnh nhân được dùng thuốc. Bệnh nhân trầm cảm thường tập trung vào cảm giác đau bên trong cơ thể. Nghe được thông tin tốt từ người bên ngoài giúp cho bệnh nhân tin tưởng vào hiệu quả của liệu pháp điều trị trầm cảm.
Bệnh viện Đại học Y Dược Buôn Ma Thuột hiện đã kết hợp với GS.TS.BS Cao Tiến Đức – Phó chủ tịch Hội Tâm thần học Việt Nam; Phó chủ tịch Hội chống động kinh Việt Nam; Uỷ viên Hội đồng chuyên môn Ban bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cán bộ trung ương.
Sự kết hợp này sẽ tạo ra một nền tảng mới trong điều trị các bệnh lý lĩnh vực tâm thần học và tâm lý học tại khu vực Tây Nguyên, giúp khách hàng gặp các vấn đề về tâm lý sớm được điều trị lấy lại cân bằng trong cuộc sống.