Đánh giá zona thần kinh bệnh học

Zona thần kinh cấp tính là một bệnh truyền nhiễm do virus Varicella-zoster (VZV) gây ra. Sơ nhiễm VZV trong vật chủ không có miễn dịch có biểu hiện làm sàng tương tự như bệnh thủy đậu (vallella). Các nhà nghiên cứu đã đưa ra giả thiết rằng trong quá trình sơ nhiễm này, vi rút di chuyển đến rễ trong hoặc hạch thần kinh sọ (cranial ganglia), nơi chúng bất hoạt và không gây ra triệu chứng lâm sàng bệnh rõ ràng.

Ở một số cá thể, virus tái hoạt động và đi dọc theo dây thần kinh cảm giác ở nhánh mắt của dây thần kinh sinh ba, tại đây nó gây ra triệu chứng đau và các tổn thương da đặc trưng của bệnh zona thần kinh.

Tại sao sự tái hoạt động này chỉ xảy ra ở một số cá thể mà không xảy ra ở các cá thể khác thì vẫn chưa hoàn toàn được hiểu rõ. Nhưng các nhà nghiên cứu đã đưa ra giả thuyết rằng sự giảm khả năng miễn dịch trung gian tế bào có thể đóng một vai trò quan trọng trong sự phát triển của căn bệnh này. Bằng cách cho phép virus nhân lên trong hạch, lây lan đến các dây thần kinh cảm giác tương ứng và tạo ra bệnh cảnh lâm sàng.

Những bệnh nhân đang bị bệnh ác tính (đặc biệt là u bạch huyết) hoặc bệnh mãn tính và đang được điều trị ức chế miễn dịch (hóa trị, steroid, xạ trị) thường bị suy nhược và do đó có nguy cơ cao hơn so với dân số khỏe mạnh mắc zona thần kinh cấp tính. Những bệnh nhân này đều có chung sự giảm miễn dịch qua trung gian tế bào, điều này cũng có thể giải thích tại sao tỷ lệ mắc bệnh zona thần kinh tăng đáng kể ở những bệnh nhân hơn 60 tuổi và tương đối ít phổ biến ở những người trẻ hon 20 tuổi.

Nhánh mắt của dây thần kinh sinh ba là vị trí phổ biến thứ hai đối với sự phát triển của zona thần kinh cấp tính, sau vùng ngực. Trong một số trường hợp, virus tấn công hạch gối (của dây VII) và kết quả là dẫn đến mất thính giác, mụn nước ở tai, và đau. Nhóm các triệu chứng này được gọi là hội chứng Ramsay Hunt và phải được phân biệt với zona thần kinh cấp tỉnh ở nhánh mắt của dây thần kinh sinh ra.

hội chứng Ramsay Hunt

2. DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG

Khi virus tái hoạt động, viêm hạch và viêm dây thần kinh ngoại biên sẽ gây ra biểu hiện đau mà có thể kèm theo các triệu chứng giống như cúm. Đau thường tiến triển từ âm I, nhức nhối đến loạn cảm hoặc đau kiểu thần kinh lan theo vùng chi phối cảm giác của nhân mắt dây thần kinh sinh ba. Với hầu hết các bệnh nhân, đau do zona cấp tính xuất hiện trước khi phát ban từ 3-7 ngày, và sự chậm trễ này thường dẫn đến sai lầm trong chẩn đoán (xem “Chẩn đoán phân biệt”).

Tuy nhiên, với hầu hết các bệnh nhân, chẩn đoán lâm sàng bệnh zona thần kinh dễ dàng được thực hiện khi ban đặc trưng xuất hiện. Giống như thủy đậu, ban của zona thần kinh là tập hợp các nốt tổn thương phát triển nhanh thành sản và mụn nước. Cuối cùng, các mụn nước hợp lại và đóng vảy. Vùng bị ảnh hưởng có thể cực kỳ đau đớn, và đau có xu hướng trầm trọng hơn bởi bất kỳ chuyển động hoặc tiếp xúc nào (ví dụ với quần áo hoặc ga trải giường).

Zona thần kinh cấp tính ở nhánh mắt của dây thần kinh sinh ba

Khi vùng tổn thương lành, vẩy bong ra, để lại những vết sẹo màu hồng dần dần giảm sắc tố và teo lại. Với hầu hết các bệnh nhân, chứng tăng cảm giác (hyperesthesia) và đau biến mất khi vùng tổn thương lành. Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân, đau vẫn còn khi vùng tổn thương đã lành.

Biến chứng thường gặp và gây e ngại của zona thần kinh cấp tính được gọi là đau dây thần kinh sau zona, và tỷ lệ bị ảnh hưởng ở người già là cao hơn so với dân số trung bình. Các triệu chứng của đau dây thần kinh sau zona có thể đa dạng từ đau nhẹ, tự giới hạn tới đau bỏng rát liên tục và đau tăng lên khi chạm nhẹ, di chuyển, lo lắng hay thay đổi nhiệt độ.

Triệu chứng đau không dứt này có thể trầm trọng đến mức hủy hoại cuộc sống của bệnh nhân, cuối cùng có thể dẫn tới ý nghĩ tự sát. Để tránh hậu quả tai hại này và điều trị hướng tới một bệnh lí lành tính, có thể kiểm soát được, các bác sĩ cần dùng tất cả các phương thức điều trị có thể cho những bệnh nhân bị zona thần kinh cấp tính ở dây thần kinh sinh ba.

3. CẬN LÂM SÀNG

Mặc dù ở hầu hết các trường hợp chỉ cần dựa vào lâm sàng để chần đoán, đôi khi vẫn cần có cận lâm sàng để chẩn đoán xác định. Các xét nghiệm này có thể cân nhắc thực hiện ở những bệnh nhân có các tổn thương da dễ nhầm lẫn, chẳng hạn như mắc Kaposi sarcoma ở các bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

Những bệnh nhân như vậy, chẩn đoán zona thần kinh cấp tính được xác định bằng kính phết Tzanck với dịch trong các mụn nước mới. Tiêu bản kinh phết này sẽ phát hiện có các tế bào khổng lồ đa nhân và chất vùi chứa eosinophyle. Để phân biệt zona thần kinh cấp tính với nhiễm herpes simplex khu trú, bác sĩ có thể lấy dịch từ một mụn nước mới và làm xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang.

4. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Cần đánh giá ban đầu thật cẩn thận, bao gồm hỏi bệnh sử và khám lâm sàng trên tất cả các bệnh nhân bị zona thần kinh cấp tính. Mục đích là để loại trừ các bệnh lí ác tính tiềm ẩn và bệnh hệ thống có thể gây ra tình trạng suy giảm miễn dịch ở bệnh nhân.

Chẩn đoán nhanh cho phép sớm nhận ra sự thay đổi của tình trạng lâm sàng báo trước có biến chứng gồm viêm tủy hay bệnh lan tỏa toàn thân. Các nguyên nhân khác gây đau theo phân vùng chi phối nhánh mắt của dây thần kinh sinh ba như bệnh lí xoang glaucoma, u sau ổ mắt, bệnh lý viêm (như hội chứng Tolosa – Hunt) và các bệnh lý nội sọ, bao gồm cả khối u.

5. ĐIỀU TRỊ ZONA THẦN KINH

Thách thức điều trị ở những bệnh nhân bị Zona cấp tính của dây ăn kinh sinh ba gồm 2 phần :

• (1) giảm nhẹ ngay cơn đau cấp tính và các triệu chứng
• (2) phòng ngừa các biến chứng, bao gồm đau thần kinh sau zona.

Hầu hết các chuyên gia về đau đồng ý bắt đầu điều trị sớm thì ít có khả năng đau thần kinh sau zona sẽ tiến triển. Hơn nữa những người cao tuổi có nguy cơ cao nhất phát triển đau trong đau thần kinh sau Zona, điều trị sớm và thích hợp cho nhóm bệnh nhân này là điều tất buộc.

5.1. Phong Hệ Thần kinh

Phong bế thần kinh giao cảm bằng thuốc tê và steroid thông qua phong bế hạch sao là lựa chọn điều trị để giảm triệu chứng của zona thần kinh cấp tính dây thần kinh sinh ba, cũng như ngăn chặn đau dây thần kinh sau Zona. Khi vậy mụn nước hình thành, steroid cũng có tác dụng làm giảm sẹo thần kinh.

Xem thêm: Chấm dứt những cơn đau do dây thần kinh số V

Phong bế thần kinh giao cảm được cho là đạt được những mục tiêu này nhờ ngăn chặn triệt để những kích thích giao cảm sâu gây ra bởi virus gây viêm dây thần kinh và hạch Gasser. Nếu không được điều trị, sự tăng hoạt động giao cảm có thể gây ra chứng thiếu máu cục bộ thứ phát dẫn đến giảm lưu thông máu ở giường mao mạch trong thần kinh.

Nếu sự thiếu máu cục bộ này vẫn tồn tại dai dẳng sẽ hình thành chứng phù trong dây thần kinh, do đó làm tăng áp lực trong dây thần kinh và gây ra sự giảm hơn nữa lưu lượng máu trong dây thần kinh cùng với tổn thương thần kinh không hồi phục.

Phong bế giao cảm nên được tiếp tục thực hiện tích cực đến khi bệnh nhân đã bớt đau và cần được thực hiện lại nếu đau tái phát. Nếu không thể sử dụng gây tê thần kinh giao cảm ngay lập tức và tích cực, đặc biệt là ở những bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân có thể sẽ phải sống chung với biến chứng đau thần kinh sau zona suốt đời. Trong một số trường hợp, bệnh nhân không giảm đau được nhờ phong bế hạch sao nhưng lại đáp ứng phong bế dây thần kinh Sinh ba.

5.2. Thuốc Giảm Đau Opioid

Các thuốc giảm đau opioid có thể hữu ích để giảm những cơn đau nhức thường gặp trong giai đoạn cấp của bệnh zona thần kinh, trong khi phong bế thần kinh giao cảm còn đang được thực hiện. Opioid ít hiệu quả trong việc làm giảm đau do thần kinh, một loại đau tương đối phổ biến.

Sử dụng thuốc giảm đau opioids có hiệu lực kéo dài quống morphin elixir hoặc methadone) cần chú ý đến thời gian hơn thay vì theo nhu cầu có thể giúp giảm đau tốt hơn khi phối hợp cùng phong tỏa thần kinh giao cảm.

Do nhiều bệnh nhân mắc zona thần kinh cấp tính thường lớn tuổi hoặc có bệnh lí đa hệ thống nghiêm trọng, cần đảm bảo giám sát chặt chẽ đối với các tác dụng phụ tiềm tàng của thuốc giảm đau opioid mạnh đã được cảnh báo (ví dụ: lú lẫn hay chóng mặt, có thể khiến bệnh nhân ngã).

Nên bổ sung chất xơ hàng ngày và sữa chứa magie khi sử dụng thuốc giảm đau opioid để ngăn ngừa táo bón.

Xem thêm: Hướng dẫn sử dụng thuốc giảm đau

5.3. Thuốc Hỗ Trợ Giảm Đau

a. Gabapentin

Thuốc chống co giật gabapentin được cho là thuốc điều trị đầu tay cho chúng đau thần kinh do nhiễm herpes zoster cấp tính dây thần kinh sinh ba. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng gabapentin có thể giúp ngăn ngừa đau dây thần kinh sau zona.

Điều trị bằng gabapentin nên bắt đầu từ giai đoạn sớm của bệnh; thuốc này có thể được sử dụng đồng thời với phong bế thần kinh, thuốc giảm đau opioid, và các thuốc giảm đau tá dược khác, bao gồm thuốc chống trầm cảm, nên chú ý tránh các tác dụng phụ tới hệ thần kinh trung ương.

Gabapentin được bắt đầu với liều trước khi đi ngủ là 300 mg và được chuẩn độ trở lên với gia sổ 300 mg đến tối đa là 3600 mg chia thành các liều nhỏ trong ngày, nếu các tác dụng phụ ở mức cho phép.

b. Pregabalin

Pregabalin được cho là thay thế hợp lý cho gabapentin và được dung nạp tốt hơn ở một số bệnh nhân. Pregabalin được bắt đầu với liều 50 mg, ba lần một ngày và có thể được điều chỉnh lên đến 100 mg ba lần một ngày nếu chịu được tác dụng phụ. Do pregabalin được bài tiết chủ yếu qua thận, liều lượng nên được giảm ở những bệnh nhân bị giảm chức năng thận.

c. Carbamazepine

Carbamazepine nên được xem xét ở những bệnh nhân bị đau dây thần kinh nặng không đáp ứng với phong bế thần kinh và galapentin. Nếu thuốc này được sử dụng, cần theo dõi sát các xét nghiệm máu, đặc biệt là ở những bệnh nhân được hóa trị hoặc Xạ trị.

d. Phenytoin

Phenytoin cũng có thể có lợi cho điều trị đau thần kinh, nhưng nó không nên được sử dụng ở bệnh nhân có u lympho, thuốc cổ thể gây ra tình trạng giả u lympho (Pseudolymphoma) gây khó khăn để phân biệt với các u lympho thật sự. Thuốc chống trầm cảm cũng có thể hữu ích trong việc điều trị ban đầu các bệnh nhân bị zona thần kinh cấp tỉnh.

Một liệu trịnh ngắn hạn, các thuốc này giúp giảm bớt rối loạn giấc ngủ thường gặp. Ngoài ra, thuốc chống trầm cảm có thể có giá trị trong việc giảm đau thần kinh, mà thuốc giảm đau opioid kém hiệu quả. Sau vài tuần điều trị tích cực, thuốc chống trầm cảm có thể gây hưng cảm, thậm chí gây nghiện ở một số bệnh nhân.

Phải theo dõi chặt chẽ tác dụng phụ đối với hệ thống thần kinh trung ương ở những bệnh nhân này. Ngoài ra, những loại thuốc này có thể gây bí tiểu và táo bón, nên có thể nhầm lẫn là viêm tủy do herpes zoster.

5.4. Thuốc Kháng Virus

Một vài thuốc kháng virus, bao gồm cả valacyclovir, famciclovir, và acyclovir, có thể rút ngắn thời gian của zona thần kinh cấp tính và thậm chí có thể giúp ngăn ngừa sự phát triển của đau dây thần kinh sau zona. Chúng có thể hữu ích trong việc giảm nhẹ bệnh ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch. Các thuốc kháng virus có thể được sử dụng kết hợp với phương thức điều trị nói trên. Cần theo dõi cẩn thận tác dụng phụ của thuốc.

5.5. Các Phương Pháp Điều Trị Phụ Trợ

• Chườm đá vào vùng tổn thương của gia thần kinh cấp có thể giảm đau ở một số bệnh nhân.
• Chườm ấm làm tăng đau ở một số bệnh nhân, Có lẽ vì sự tăng dẫn truyền ở các sợi nhỏ, tuy nhiên, nó có lợi với một số bệnh nhân và đáng để thử nếu chườm lạnh không hiệu quả.
• Kích thích thần kinh qua da bằng điện và rung cũng cố thể có hiệu quả với một số lượng bệnh nhân hạn chế.

Tỷ lệ rủi ro – lợi ích của các phương thức này khi chúng là lựa chọn thay thể hợp lí cho những bệnh nhân không thể hoặc không muốn phong bế thần kinh giao cảm hoặc không dung nạp với điều bằng thuốc.

• Xà phòng chứa nhôm sulfate giúp làm khô tạo vảy và tổn thương mụn nước của zona thần kinh cấp tỉnh, và hầu hết các bệnh nhân cảm thấy dễ chịu.
• Thuốc mỡ kẽm oxid cũng có thể được sử dụng như là một chất bảo vệ, đặc biệt là trong giai đoạn hồi phục, khi sự nhạy cảm với nhiệt độ là một vấn đề.
• Gạc có thể được sử dụng như tấm đệm để bảo vệ vết thương đang lành tránh tiếp xúc với quần áo và ga giường.

6. BIẾN CHỨNG VÀ NHỮNG SAI LẦM THƯỜNG GẶP

Trong hầu hết các bệnh nhân, zona thần kinh cấp tỉnh của dây thần kinh sinh ba là một bệnh tự khỏi. Ở những bệnh nhân lớn tuổi và bệnh nhân suy giảm miễn dịch thì các biến chứng có thể xảy ra.

Sự xâm nhiễm vào da và nội tạng có thể ở mức nhẹ như phát ban giống như thủy đậu, hoặc đến mức nhiễm trùng nặng gây đe dọa tính mạng ở những bệnh nhân mắc bệnh lí đa hệ thống nghiêm trọng.

Viêm tủy có thể gây liệt ruột, bàng quang và liệt chi dưới. Biến chứng ở mắt của dây thần kinh sinh ba có thể từ sợ ánh sáng đến viêm giác mạc và mất thị giác.

7. KINH NGHIỆM LÂM SÀNG

Do đau của Zona thần kinh thường có trớc khi xuất hiện các tổn thương da từ 3-7 ngày, dẫn đến việc chẩn đoán nhầm thành các tình trạng gây đau khác (ví dụ, đau dây thần kinh sau zona, bệnh tăng nhãn áp).

Trong trường hợp này, bác sĩ nên tư vấn cho bệnh nhân để gọi ngay lập tức nếu phát ban xuất hiện, vì có khả năng là Zona thần kinh cấp tính. Một số chuyên gia đau tin rằng trong một số ít bệnh nhân có hệ miễn dịch, khi VZV tái hoạt động, phản ứng miễn dịch nhanh chóng của cơ thể sẽ làm giảm sự phát triển tự nhiên của bệnh, và các đặc tính phát ban của zona thần kinh cấp có thể không xuất hiện.

Trong trường hợp này, đau ở nhánh mắt của dây thần kinh sinh ba mà không có phát ban đi kèm được gọi là zona không herpes và do đó cần phải chẩn đoán loại trừ. Vì vậy, những nguyên nhân gây đau đầu khác phải được loại trừ trước khi nghĩ đến chẩn đoán này