Epinephrine là thuốc chính được sử dụng trong cấp cứu ngừng tim do tác dụng co mạch mạnh cũng như làm tăng cung lượng tim.Epinephrine được coi là thuốc vận mạch.
Chỉ định cho ACLS
1. Tác dụng co mạch: epinephrine gắn trực tiếp với thụ thể adrenergic alpha-1 của mạch máu [động mạch và tĩnh mạch] gây co mạch trực tiếp, do đó, cải thiện áp lực tưới máu lên não và tim.
2. cung lượng tim: epinephrine cũng gắn với các thụ thể beta-1-adrenergic của tim. Điều này gián tiếp cải thiện cung lượng tim bằng cách:– Tăng nhịp tim– Tăng khả năng co bóp cơ tim– Tăng độ dẫn truyền qua nút AVEpinephrine được sử dụng trong cấp cứu ngừng tim dùng push iv và truyền trong phác đồ xử trí nhịp chậm.
3. Đường dùng
Trong ACLS, epinephrine có thể được dùng theo 3 cách: tiêm tĩnh mạch, tiêm trong xương và qua ống nội khí quản
4. Liều dùngTiêm tĩnh mạch / IO: 1mg epinephrine IV mỗi 3-5 phút.IV trong xử trí mạch chậm: 1mg epinephrine pha với 500ml NS hoặc D5W.truyền liều 2-10 microgam / phút IV truyền trong tụt huyết áp sau ngừng tim: Liều dùng 0,1-0,5 mcg / kg / phút [ví dụ một người lớn 70kg: 7-35 mcg / phút].Qua nội khí quản: 2-2,5mg epinephrine được pha loãng trong NS 10cc và bơm trực tiếp vào ống NKQ.
Epinephrine nên thận trọng ở những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim vì epinephrine làm tăng nhịp tim và làm tăng huyết áp dẫn tới tăng nhu cầu ôxy cơ tim và thiếu máu cục bộ nặng hơn.
Lưu ý: Không có bằng chứng lâm sàng cho thấy việc sử dụng epinephrine trong cấp cứu ngừng tim làm tăng tỷ lệ sống sót mà ra viện.Tuy nhiên, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng epinephrine và vasopressin cải thiện tỷ lệ ROSC [tái lưu thông tuần hoàn tự phát].
Chú ý: – khi dùng epinephrine 1:1000 phải pha loãng 1:10000 trước khi tiêm tĩnh mạch
– từ lâu AHA không khuyến cáo tiêm trực tiếp vào tim
Tóm tắt
Adrenaline [epinephrine] được đề nghị là thuốc đầu tiên cho bệnh nhân bị sốc phản vệ. Bài viết này thảo luận về sự an toàn và hiệu quả của adrenaline trong điều trị sốc phản vệ với những bằng chứng hiện có. Một cách tiếp cận thực tế để sử dụng adrenaline tự tiêm.
Sốc phản vệ là hội chứng lâm sàng đặc trưng cho các phản ứng dị ứng toàn thân nghiêm trọng nhất. Hậu quả gây co cơ trơn, giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch, và kích hoạt con đường phản xạ phế vị dẫn đến các triệu chứng cổ điển của sốc phản vệ như mày đay, phù mạch, co thắt phế quản và tụt huyết áp. Chúng tôi kiểm tra các bằng chứng hiện tại cho việc sử dụng của adrenaline [epinephrine] trong sốc phản vệ, về tính an toàn, đường dùng của nó và thời gian dùng. Chúng tôi cũng thảo luận về adrenaline tự động tiêm [epipen] và vai trò của nó ở bệnh nhân sốc phản vệ.
Phương pháp
Chúng tôi đã tìm kiếm trên Medline bằng cách sử dụng các từ khóa adrenaline, sốc phản vệ, epinephrine và EpiPen. Bằng chứng đã được phân loại [bmj.com].
Sốc phản vệ
Sốc phản vệ là một trường hợp đe dọa tính mạng, phản ứng toàn thân nặng có thể gặp ở mọi lứa tuổi. Các hội chứng lâm sàng có thể liên quan đến nhiều cơ quan đích như da, đường hô hấp, tiêu hóa và hệ thống tim mạch. Phản vệ liên quan tới igE hoặc không liên quan ig E nhưng phương pháp điều trị thì như nhau.
Sốc phản vệ là phản ứng đe dọa tính mạng nghiêm trọng có thể ảnh hưởng đến tất cả các nhóm tuổi
Mức độ nghiêm trọng của các phản ứng trước không dự đoán được mức độ nghiêm trọng của các phản ứng tiếp theo
adrenaline tiêm bắp là điều trị đầu tiên cho quá mẫn, adrenalin tĩnh mạch dành cho phản vệ đáp ứng tiêm bắp và trụy tuần hoàn
Sử dụng sớm adrenaline trong sốc phản vệ có liên quan đến cải thiện kết quả điều trị
Bất kỳ bệnh nhân nào có phản ứng dị ứng toàn thân nên cân nhắc cho tiêm adrenaline tự động tùy thuộc vào nguy cơ
Sốc phản vệ xảy ra một cách cấp tính và bất ngờ. Tỉ lệ thực sự không rõ. Các nghiên cứu dịch tễ học đã cho thấy kết quả khác nhau do sự khác biệt trong cả hai định nghĩa của sốc phản vệ và các nhóm dân số nghiên cứu. Một nghiên cứu hồi cứu ở Olmsted County, Hoa Kỳ cho thấy t tỷ lệ 21 trường hợp trên 100 000 người /năm.Một nghiên cứu hồi cứu trong tai nạn và cấp cứu ở Anh tỷ lệ này là 1/2200. Adrenaline có hiệu quả tốt về sinh lý trong điều trị sốc phản vệ: kích thích adrenoceptors α tăng sức đề kháng mạch máu ngoại biên do đó cải thiện huyết áp và tưới máu mạch vành, chống giãn mạch ngoại vi và giảm phù mạch. Sự kích thích của adrenoceptors β1 làm tăng co bóp, tăng nhịp tim. kích thích thụ thể β2 gây giãn phế quản làm tăng sản xuất monophosphate adenosine cyclic nội bào trong các tế bào mast và basophils, giảm sản xuất các hoạt chất trung gian gây viêm. Tuy nhiên, do khởi phát đột ngột, nhanh khó kiểm soát nên adrenaline được đề nghị là thuốc đầu tiên dùng trong sốc phản vệ.
adrenaline an toàn không?
Adrenaline là thuốc đầu tiên đề nghị dùng trong sốc phản vệ [hình 1] . có thể lẫn với phản ứng dị ứng toàn thân mức độ nhẹ, trung bình hoặc nặng. Ví dụ, phù mạch và mề đay không có co thắt đường thở sẽ không được coi là sốc phản vệ. Định nghĩa là phản ứng phản vệ có 1 hoặc cả 2 đặc điểm: khó thở [có thể là do phù thanh quản hoặc hen] và tụt huyết áp [có thể ngất xỉu, trụy mạch hoặc mất ý thức]. sử dụng adrenaline không đúng có thể nguy hiểm. Hầu hết các tác dụng phụ khi dùng adrenaline quá liều hoặc tiêm tĩnh mạch. Nguy cơ đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi và bệnh nhân tăng huyết áp, bệnh động mạch hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ. Cần nhấn mạnh rằng adrenaline không chống chỉ định ở bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ vì nếu giảm áp lực làm đầy do sốc phản vệ có thể dẫn đến thiếu máu mạch vành hơn nữa
Đường dùng tốt nhất cho adrenaline là gì?
tiêm dưới da và tiêm bắp
đường dùng chính xác và liều của adrenaline vẫn còn đang tranh luận. Một nghiên cứu cho thấy tiêm dưới da adrenalin có tác dụng chậm hơn so với tiêm bắp [thời gian trung bình: nhóm tiêm bắp, 8 phút, nhóm dưới da, phút 34] .
adrenaline hít
Nghiên cứu sử dụng adrenaline hít bằng bình phun áp lực . Một báo cáo cho thấy adrenaline liều hít 3 mg hiệu quả lâm sàng ít rõ ràng hơn và ngắn hơn tiêm dưới da.
đường tĩnh mạch
adrenalin tĩnh mạch có thể gây loạn nhịp và nhồi máu cơ tim. thường xảy ra khi adrenaline đưa vào quá nhanh, không pha loãng hoặc lượng thuốc quá liều. chỉ dùng đường tĩnh mạch khí sốc phản vệ không đáp ứng với adrenaline tiêm bắp hoặc trụy tim mạch. Chỉ dùng ở những đơn vị hồi sức
liều adrenaline phù hợp?
Một số bất đồng tồn tại về liều khuyến cáo của adrenaline. Mặc dù gần như tất cả các phác đồ đều đồng ý 0,01 mg / kg ở trẻ sơ sinh và trẻ em, hướng dẫn Bắc Mỹ liều ở người lớn 0,3-0,5 ml adrenalin pha loãng 1: 1000 [0,3-0,5 mg], trong khi châu Âu đề nghị 0,5-1,0 mg. Không có thử nghiệm so sánh tiến hành. Đối với hầu hết các bệnh nhân chỉ cần một liều, mặc dù liều lặp lại có thể dùng sau 5 phút đến khi các triệu chứng được cải thiện.
adrenaline có bất kỳ tương tác thuốc nào cần chú ý?
Sốc phản vệ có thể nặng hơn bởi thuốc chẹn β, loại thuốc này làm giảm hiệu quả của adrenaline. liều adrenaline nên giảm một nửa vì dùng beta blocker làm tăng nguy cơ liên quan kích thích adrenoceptors α và phản xạ phó giao cảm, bao gồm nhịp tim chậm , tăng huyết áp, co thắt động mạch vành và co thắt phế quản. β Blockers, bao gồm cả thuốc nhỏ mắt cần ngừng với bệnh nhân có nguy cơ phản vệ. thuốc chống trầm cảm ba vòng và thuốc ức chế monoamine oxidase khi dùng với adrenaline làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim. Liều adrenaline nên giảm một nửa ở những bệnh nhân này.
Khi nào cần tiêm adrenaline?
Bằng chứng trong các tài liệu cho thấy adrenaline nên dùng sớm nhất có thể. Số bệnh nhân chết khi tiêm phút thứ 30 ít hơn so với tiêm ở phút 45…Mức độ nghiêm trọng của các phản ứng trước đó không xác định được mức độ nghiêm trọng của các phản ứng tiếp theo, các phản ứng tiếp theo có thể giống nhau, tốt hơn hoặc tệ hơn. men tryptic thường xuất hiện trong các mô và có vẻ như các phản ứng phản vệ hoặc dị ứng do giải phóng histamin phụ thuốc vào 1 số phản ứng enzym nàymột số quan sát sơ bộ chỉ ra rằng heparin có thể là một chất ức chế quá trình xảy ra phản ứng dị ứng và phản vệ do ngăn quá trình phản ứng của các enzym này Nếu chúng ta không tìm thấy phương pháp phòng ngừa giải phóng histamin hoặcphương pháp này là không khả thi trong thực hành lâm sàngcó ít nhất 3 phương án ngăn giải phóng histamin: formaldehyde có thể bất hoạt histamine, có thể là do sự hình thành của một sản phẩm ngưng tụ không hoạt động. GebauerFuelnegg nghiên cứu thấy sulfanilic diazotized axit có thể làm bất hoạt histamine. Nhưng nghiên cứu sâu hơn thấy không có tác dụng trên động vật sống. Histaminase hoặc diamine oxidase, là một enzym có thể bất hoạt histamintrong điều kiện thích hợp và trong điều kiệ n sinh lý bình thường. Hiện đã có nhiều nghiên cứu cho ra đời enzyme nầy để làm thuốc giải độc histamine trong trường hợp dị ứng. Nó bị phá hủy bởi dich tiêu hóa và dịch dạ dàyNhưng nghiên cứu trên thành phầm tiêm thấy không đủ nhanh để bất hoạt quá trình dị ứng. Nghiên cứu ra enzyme tinh khiết vẫn đang hi vọngNếu chúng ta không thể ngăn chặn sự giải phóng histamine, cũng không tiêu diệt nó kịp thời trước khi được giải phóng, liệu chúng ta có thể giảm thiểu hoặc chống lại ảnh hưởng của nó lên các mô?Quá trình dị ứng do giải phóng histamin tác động lên hệ thống cơ quan của cơ thể, không có 1 thuốc nào 1 mình nó có thể chống lại được. Ví dụ, epinephrine không giải quyết khâu giãn mạch và tăng tính thấm của histamine mà nó chống co thắt cơ trơn. Hormon Thùy sau tuyến yên, tuyến thượng thận và acid ascorbic có thể
Chống tác động của histamine trên mao mạch nhưng không giải quyết được các tính chất khác của histamine. Thymoxyethyldiethylamine xuất hiện để chống lại sự kích thích cơ trơn của histamin…Vì vậy trong cấp cứu sốc phản vệ cần phối hợp nhiều loại thuốc để ức chế và tiêu diệt histamine
Tiêm nhầm adrenaline tĩnh mạch có thể gây ngừng tim ngay lập tức. Đa số chúng ta sau khi tiêm nhầm hoặc tiêm quá liều đều có suy nghĩ: hi vọng bệnh nhân sẽ ổn, cứ cho thở oxy [thuốc tiên] và theo dõi mà không hề biết chuyện gì sẽ có thể xảy ra. Hãy đọc 1 bài trải lòng của 1 bác sĩ cấp cứu có 20 năm hành nghề về sự cố nhầm thuốc
Một vài năm trước, một cô gái trẻ đang lái xe trên đường thì 1 con ong bay qua cửa sổ mở và chích vào đầu gối. cô hoảng hốt vì tiền sử dị ứng với ong và cô lại quên epi-pen ở nhà. Cô vội đỗ xe lề đường và gọi 911. 1 anh cảnh sát đến và thấy cô rất lo lắng nhưng chưa có biểu hiện dị ứng, anh giúp đưa cô lên xe cứu thương và quay trở lại để đưa xe của cô về đồn. khi trở lại xe cứu thương để lấy thông tin thì anh giật mình khi thấy nhân viên cứu thương đang CPR cho cô trên xe và 1h sau đó cô đã tử vong tại viện
Trong trường y, chúng ta được dạy về an toàn thuốc. Cá nhân tôi không nhớ đã được giảng dạy về nó như nào, nhưng tôi nhớ nguyên tắc 5 R. Nếu bạn không biết thì bạn nên nhớ nguyên tắc này
5 R Right patient đúng bệnh nhânRight drug đúng thuốcRight dose đúng liềuRight route đúng đường dùng
Right time. Đúng thời điểm
Tôi có thể nói với bạn khi tôi cho bệnh nhân dùng thuốc, tôi sẽ nhìn nhãn, đường dùng, bẻ thuốc và tự tiêm.
Dưới đây là những sai lầm về thuốc mà tôi đã thực hiện qua nhiều năm
Tôi đã từng cho nhầm Dramamine [Dimenhydrinate] sang Benadryl [diphenhydramine]. [Hai lọ đều có cùng kích cỡ và màu sắc, và cả hai đều có tên dài bắt đầu bằng D và nằm cạnh nhau trong bộ kit].
Tôi cũng từng nhầm hơn 1 lần epinephrine với atropine và ngược lại. 1 sai lầm vô cùng nguy hiểm khi phải dùng cả 2 loại thuốc với số lượng nhiều trong các vụ ngừng tim
Tôi đã cho ASA cho 1 người dị ứng với Salisylates. Sau khi tiêm cho bệnh nhân, tự nhiên tôi nhớ có liếc qua bệnh án thấy Salisylates trong dòng dị ứng. Đồng thời tôi nhận ra, bệnh nhân bắt đầu ngứa. Opps. Tôi phải cho dùng ngay Benadryl.
Tôi cũng đã có lần dùng phải thuốc hết date cho bệnh nhân. Đây là điều thực sự đáng xấu hổ.
Trong 20 năm hành nghề, tôi mắc nhiều sai lầm nhưng may mắn không có sai lầm nào trầm trọng.
Một trong những lỗi phổ biến nhất và gây chết người là cho epi 1: 1000 IV. Đây thực sự là “cuộc đời nở hoa hay cuộc sống bế tắc”. Bạn có thể đổ lỗi tất cả cho thuốc nhưng có 1 số bác sĩ dường như không biết rằng epi 1:1000 có thể gây tử vong khi tiêm tĩnh mạch. Các bác sĩ dường như không biết rằng epi không thể dùng nếu bệnh nhân không có triệu chứng nặng, và liều thuốc được dùng 0,3 mg [SQ] chứ không phải là 1 mg. Có lẽ trong đầu bác sĩ trên xe cứu thương, anh ta nghĩ bệnh nhân dị ứng với ong mà bị ong đốt, không có epi-pen, ta cho epinephrine tĩnh mạch sẽ có tác dụng nhanh hơn tiêm bắp, tại sao lại không tiêm hết luôn 1mg?
Đây là một trường hợp khác:
1 Phụ nữ trẻ bị dị ứng nặng xuất hiện tình trạng quá mẫn, thở khò khè và ngứa. bác sĩ lấy 50mg benadryl và 0.3 mg epi vào các xilanh 1cc riêng. Trong lúc phân tâm nói chuyện với người nhà bệnh nhân, anh ta đã lấy xilanh tiêm benadryl vào tĩnh mạch sau đó tiêm luôn epi vào tĩnh mạch. Bệnh nhân hét toáng lên “các người làm gì thế này” sau đó xuất hiện VT, may mắn cuối cùng cấp cứu bệnh nhân thoát chết
Một phòng khám địa phương gần đây có một bệnh nhân bị dị ứng với bactrim. Bác sĩ chỉ định 0,3 mg epi tiêm bắp nhưng điều dưỡng cho 0.3 mg epi 1: 1000 IV. Bệnh nhân bị ngưng tim, nhưng may mắn được cấp cứu và xuất viện sau đó vài ngày
Để tránh sai lầm cực kỳ nguy hiểm này, nhiều bệnh viện đã bỏ epi 1:1000 ra khỏi bệnh viện và thay thế bằng epi-pens. Họ không phải là bệnh viện đầu tiên làm điều này.