Đại tiện phân có máu là sự chảy máu trực tiếp từ trực tràng và thường là biểu hiện của chảy máu đường tiêu hoá dưới, nhưng cũng có thể là chảy máu đường tiêu hoá số lượng lớn làm một lượng máu lớn đào thải nhanh qua ruột.
Đại tiện phân đen là phân có màu đen, như hắc ín và thường là biểu hiện của chảy máu đường tiêu hoá trên, nhưng cũng có thể của ruột non hoặc đại tràng phải. Khoảng 100 đến 200 mL máu chảy ở đường tiêu hóa trên để gây đại tiện phân đen, triệu chứng này có thể tồn tại trong vài ngày sau khi tình trạng chảy máu đã ngừng. Phân có màu đen không chứa máu có thể là do uống sắt, bismut hoặc các loại thực phẩm khác nhau và không nên nhầm lẫn với đại tiên phân đen do chảy máu.
Tình trạng máu ẩn trong phân mạn tính có thể có căn nguyên từ bất cứ vị trí nào trong đường tiêu hoá và có thể phát hiện bằng xét nghiệm hóa chất trong bệnh phẩm phân.
Có nhiều nguyên nhân có thể xảy ra [xem bảng ], được chia thành GI trên [phía trên dây chằng Treitz], GI dưới và ruột non.
Các loại thuốc liên quan đến xuất huyết tiêu hóa bao gồm thuốc chống đông máu [ví dụ: heparin, warfarin, dabigatran, apixaban, rivaroxaban, edoxaban], những thuốc ảnh hưởng đến chức năng tiểu cầu [ví dụ: aspirin và một số loại thuốc chống viêm không steroid khác [NSAID], clopidogrel, thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc [SSRI]] và những thuốc ảnh hưởng đến khả năng phòng vệ của niêm mạc [ví dụ: NSAID].
Các nguyên nhân thường gặp của chảy máu đường tiêu hoá
Đường tiêu hóa trên
Viêm dạ dày - tá tràng [20-30%]
Viêm thực quản [5-10%]
U mạch máu [5-10%]
Chảy máu đường mật
Đường tiêu hóa dưới [tỷ lệ phần trăm thay đổi theo nhóm tuổi]
Viêm đại tràng: Tia xạ, thiếu máu cục bộ, nhiễm trùng
Tổn thương ruột non [hiếm gặp]
U mạch
Ở những bệnh nhân bị bệnh nặng, việc ổn định đường thở bằng kiểm soát đường thở, truyền dịch tĩnh mạch hoặc truyền máu là điều cần thiết trước và trong khi đánh giá chẩn đoán.
Tiền sử của bệnh hiện tại nên cố gắng xác định số lượng và tần suất đi ngoài ra máu. Tuy nhiên, số lượng có thể rất khó đánh giá vì ngay cả lượng nhỏ máu [5-10mL] cũng có thể làm đỏ nước trong bồn cầu và khi bệnh nhân lo lắng thì dù lượng chất nôn là trung bình họ cũng đánh giá là rất nhiều. Tuy nhiên, hầu hết đều có thể phân biệt giữa việc chảy máu thành dòng, vài thìa cà phê hay vài cục máu đông.
Bệnh nhân bị nôn máu, nên hỏi họ xem có phải đi ngoài ra máu khi nôn ban đầu hay chỉ sau một [hoặc một số] cơn nôn ban đầu không có máu. Ngoài ra, bác sĩ lâm sàng nên hỏi những câu hỏi cụ thể để phân biệt giữa nôn máu và ho máu vì bệnh nhân có thể nhầm lẫn giữa hai triệu chứng này.
Bệnh nhân bị chảy máu trực tràng nên được hỏi xem liệu có đi ngoài ra máu tươi, xác định xem có lẫn phân với mủ, hoặc chất nhầy không; hay chỉ có máu ở lớp ngoài phân hoặc ở giấy vệ sinh. Những người bị tiêu chảy phân máu nên được hỏi về tiền sử du lịch hoặc tiếp xúc với các mầm bệnh gây bệnh đường ruột.
Đánh giá lại các triệu chứng về cảm giác khó chịu ở bụng, sút cân, dễ chảy máu hoặc bầm tím, kết quả lần nội soi trước và triệu chứng thiếu máu [ví dụ như suy nhược, dễ mệt mỏi, chóng mặt].
Bệnh sử trước đây nên hỏi về chảy máu đường tiêu hóa trước đó [được chẩn đoán hoặc chưa được chẩn đoán]; bệnh viêm ruột đã biết, tạng chảy máu và bệnh gan; và sử dụng bất kỳ loại thuốc hoặc dược phẩm nào làm tăng khả năng chảy máu hoặc bệnh gan mạn tính [ví dụ: rượu].
Thay đổi mạch theo tư thế đứng [thay đổi \> 10 nhịp/phút] hoặc thay đổi huyết áp theo tư thế đứng [giảm ≥ 10 mmHg] thường thấy sau khi mất cấp tính ≥ 2 đơn vị máu. Tuy nhiên, các phép đo theo tư thế là không khôn ngoan ở những bệnh nhân bị chảy máu nặng vì có thể gây ngất và thường thiếu độ nhạy và độ đặc hiệu khi đo thể tích nội mạch, đặc biệt ở người cao tuổi.
Dấu hiệu bệnh bên ngoài của rối loạn chảy máu [ví dụ: đốm xuất huyết, đốm đỏ] được tìm kiếm, cũng như các dấu hiệu của bệnh gan mạn tính [ví dụ, u mạch hình mạng nhện, cổ chướng, ban đỏ lòng bàn tay] và tăng áp lực tĩnh mạch cửa [ví dụ, lách to, giãn tĩnh mạch thành bụng].
Cần khám trực tràng bằng ngón tay kiểm tra màu sắc phân, khối u và các vết rò. Soi hậu môn để chẩn đoán bệnh trĩ. Việc xét nghiệm hóa học mẫu bệnh phẩm phân để tìm máu ẩn sẽ hoàn tất quá trình khám nếu không có máu đại thể.
Một số dấu hiệu của tình trạng sốc giảm thể tích hoặc sốc do xuất huyết:
- Ngất
- Huyết áp thấp
- Pallor – Da nhợt
- Ra mồ hôi
- Nhịp tim nhanh
- Thiểu niệu
Bệnh sử và khám thực thể gợi ý nguồn gốc chảy máu ở khoảng 50% số bệnh nhân, nhưng các dấu hiệu hiếm khi mang tính chất chẩn đoán và cần phải có xét nghiệm xác nhận.
Sút cân và chán ăn, có hoặc không có thay đổi ở phân, gợi ý ung thư đường tiêu hoá.
Tiêu chảy phân có máu, sốt và đau bụng gợi ý viêm đại tràng thiếu máu cục bộ Viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ Viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ là giảm tạm thời lưu lượng máu đến đại tràng. Triệu chứng là đau hạ sườn trái và chảy máu trực tràng. Chẩn đoán bằng CT hoặc nội soi đại tràng. Điều trị là... đọc thêm
Máu ở mũi hoặc có máu chảy xuống vùng hầu họng gợi ý nguồn gốc ở mũi họng.
Một số xét nghiệm được thực hiện để giúp xác nhận chẩn đoán nghi ngờ:
- Công thức máu [CBC], hồ sơ đông máu và một số xét nghiệm khác.
- Ống sông mũi-dạ dày [NGT] cho tất cả các trường hợp trừ người có chảy máu ít ở trực tràng
- Nội soi đường tiêu hóa trên đối với trường hợp nghi ngờ chảy máu đường tiêu hoá trên
- Nội soi đại trực tràng cho chảy máu đường tiêu hóa dưới [trừ trường hợp rõ ràng do trĩ gây ra]
- Đôi khi chụp động mạch đối với chảy máu đường tiêu hóa trên và chảy máu đường tiêu hóa dưới
Công thức máu cần được thực hiện ở những bệnh nhân bị mất máu nhiều hoặc máu ẩn. Bệnh nhân bị chảy máu nặng hơn cũng cần làm các xét nghiệm về đông máu [ví dụ, số lượng tiểu cầu, thời gian prothrombin [PT], thời gian prothrombin riêng phần [PTT]] và các xét nghiệm về gan [ví dụ: bilirubin, phosphatase kiềm, albumin, aspartate aminotransferase [AST], alanine aminotransferase [ALT]]. Xét nghiệm nhóm máu và máu chéo nếu máu vẫn đang tiếp tục chảy. Hemoglobin và Hematocrit có thể được tiến hành lặp đi lặp lại 6 giờ một lần ở những bệnh nhân bị chảy máu nặng.
Hút và rửa bằng xông mũi dạ dày nên được thực hiện ở tất cả bệnh nhân nghi ngờ chảy máu đường tiêu hóa trên [ví dụ: nôn ra máu, nôn chất như cà phê, đại tiện màu đen, chảy máu trực tràng rất nhiều]. Hút thông mũi-dạ dày có máu cho thấy chảy máu đường tiêu hóa trên đang xảy ra, nhưng khoảng 10% số bệnh nhân bị chảy máu đường tiêu hóa trên không có máu trong dịch hút ống thông mũi-dạ dày. Nôn dịch màu cà phê chứng tỏ tình trạng chảy máu đã chậm lại hoặc dừng hẳn. Nếu không thấy có dấu hiệu chảy máu và có dịch mật thì rút ống thông mũi-dạ dày; hoặc lưu ống thông để theo dõi tình trạng chảy máu đang tiếp diễn hoặc tái phát. Trường hợp ống thông không có máu cũng không có mật thì coi như không có giá trị chẩn đoán.
Nội soi đường tiêu hóa trên [kiểm tra thực quản, dạ dày và tá tràng] nên được thực hiện đối với chảy máu đường tiêu hoá trên. Vì nội soi có thể dùng để điều trị cũng như chẩn đoán, nên nó được chỉ định ngay trong trường hợp chảy máu nhiều nhưng có thể trì hoãn lại trong 24 giờ nếu chảy máu ngừng hoặc ít. Chụp X-quang đường tiêu hóa trên có uống barium không có giá trị trong chẩn đoán chảy máu cấp tính và chất cản quang được sử dụng có thể làm ảnh hưởng đến việc chụp mạch về sau.
Soi đại tràng sigma và soi hậu môn bằng ống mềm có thể là tất cả những gì cần thiết cho những bệnh nhân có các triệu chứng điển hình về chảy máu do trĩ. Tất cả các bệnh nhân khác có đại tiện phân có máu nên được nội soi đại tràng, việc này có thể được thực hiện một cách chọn lọc sau khi chuẩn bị thường quy trừ khi đang có tình trạng chảy máu đáng kể. Ở những bệnh nhân này, việc chuẩn bị nhanh [dùng 5-6 lít dung dịch polyethylene glycol bơm qua ống thông mũi-dạ dày hoặc uống trong khoảng từ 3 đến 4 giờ] thường cho phép hiển thị hình ảnh đầy đủ.
Chụp X-quang mạch máu có thể được sử dụng để xác định vị trí nguồn nếu nó không thể được hiển thị hình ảnh bằng nội soi và chảy máu đang diễn ra đủ nhanh [\> 0,5 đến 1 mL/phút]. Một số máy chụp mạch sẽ thực hiện quét tia phóng xạ trước để tập trung kiểm tra, bởi vì chụp động mạch ít nhạy hơn so với chụp tia phóng xạ. Chụp X-quang mạch máu rất hữu ích trong chẩn đoán chảy máu đường tiêu hóa trên cũng như chảy máu đường tiêu hóa dưới và cho phép thực hiện một số thủ thuật điều trị [ví dụ: gây thuyên tắc mạch, truyền thuốc co mạch]. Các hướng dẫn cập nhật năm 2023 về quản lý bệnh nhân bị chảy máu đường tiêu hóa dưới cấp tính của Tạp chí Tiêu hóa Hoa Kỳ đề xuất chụp CT mạch máu là xét nghiệm chẩn đoán ban đầu ở những bệnh nhân bị đi ngoài ra máu đang diễn ra đáng kể về mặt huyết động. Quyết định có nên tiến hành nội soi hoặc chụp X-quang mạch làm kiểm tra chẩn đoán hoặc điều trị ban đầu hay không nên dựa trên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và chuyên môn cũng như cơ sở hạ tầng sẵn có tại bệnh viện điều trị.
Chẩn đoán trường hợp chảy máu ẩn có thể là khó khăn, bởi vì xét nghiệm phân dương tính với hêm có thể là kết quả của chảy máu ở bất cứ nơi nào trong đường tiêu hóa. Nội soi là phương pháp được ưu tiên, với các triệu chứng xác định xem đường tiêu hóa trên hay dưới được kiểm tra trước. Có thể dùng thụt bari cản quang kép và soi đại tràng sigma cho đường dưới khi không có nội soi đại tràng hoặc khi bệnh nhân từ chối.
Nếu kết quả của nội soi đường tiêu hóa trên và nội soi đại tràng âm tính và máu ẩn vẫn tồn tại trong phân, một loạt GI trên kèm theo theo dõi ruột non, CT ruột, nội soi ruột non [nội soi ruột], nội soi viên nang [sử dụng một viên thuốc nhỏ chẳng hạn như máy ảnh bị nuốt phải], nên xem xét việc chụp cắt lớp keo hoặc tế bào hồng cầu [RBC] có đánh dấu technetium và chụp mạch máu. Nôi soi bằng viên nang có ít giá trị trong trường hợp bệnh nhân đang chảy máu.
- Bảo vệ đường thở nếu cần
- Hồi sức bằng dịch qua đường tĩnh mạch
- Truyền máu nếu cần
- Đôi khi dùng các loại thuốc
- Trong một số trường hợp, cầm máu bằng nội soi hoặc bằng chụp mạch
Nôn máu, đại tiện phân có máu, hoặc đại tiện phân màu đen nên được coi là tình trạng cấp cứu. Nhập viện vào khoa hồi sức tích cực hoặc cơ sở được theo dõi khác, có ý kiến hội chẩn của cả bác sĩ chuyên khoa tiêu hoá và bác sĩ phẫu thuật, được khuyến nghị cho tất cả các bệnh nhân bị chảy máu đường tiêu hóa nặng. Điều trị chung nhằm duy trì đường thở và phục hồi thể tích tuần hoàn. Cầm máu và điều trị khác phụ thuộc vào nguyên nhân gây ra chảy máu.
Nguyên nhân chính tàn phế và tử vong ở bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hoá trên đang hoạt động là hít phải máu vào đường hô hấp. Để ngăn ngừa những vấn đề này, đặt nội khí quản nên được xem xét ở những bệnh nhân phản xạ nôn kém hoặc bị hôn mê hoặc mất ý thức - đặc biệt nếu bênh nhân sẽ được nội soi dạ dày.
Những bệnh nhân cần hồi sức thêm nên được truyền khối hồng cầu. Truyền máu tiếp tục cho đến khi khối lượng dịch tuần hoàn được phục hồi và sau đó được truyền theo số lượng máu mất. Có thể ngừng truyền máu cho người cao tuổi hoặc những người mắc bệnh động mạch vành khi hemoglobin ổn định ở mức 8 trừ khi bệnh nhân có triệu chứng. Bệnh nhân trẻ tuổi hoặc những người bị chảy máu mạn tính thường không được truyền máu trừ khi huyết sắc tố < 7 hoặc họ có các triệu chứng như khó thở hoặc thiếu máu cục bộ mạch vành.
Số lượng tiểu cầu phải được giám sát chặt chẽ; có thể cần truyền tiểu cầu với trường hợp xuất huyết trầm trọng. Bệnh nhân đang dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu [ví dụ: clopidogrel, aspirin] bị rối loạn chức năng tiểu cầu, thường dẫn đến chảy máu nhiều hơn. Truyền tiểu cầu cần phải được xem xét khi bệnh nhân dùng các thuốc này bị chảy máu nặng đang diễn ra, mặc dù thuốc còn sót lại trong tuần hoàn [đặc biệt là clopidogrel] có thể làm bất hoạt tiểu cầu được truyền. Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu hoặc thuốc chống đông máu cho một chỉ định tim mạch gần đây, nếu có thể, nên hỏi ý kiến bác sĩ tim mạch trước khi ngừng thuốc, đảo ngược tác dụng của thuốc hoặc truyền tiểu cầu.
Nếu cần phải truyền nhiều thì huyết tương tươi đông lạnh và tiểu cầu cũng nên được truyền cùng với khối hồng cầu theo hướng dẫn khi truyền máu số lượng lớn. Nếu bệnh nhân mắc bệnh lý đông máu, nên xem xét điều chỉnh bằng huyết tương tươi đông lạnh hoặc phức hợp prothrombin.
Quyết định đảo ngược liệu pháp chống đông máu hoặc chống kết tập tiểu cầu của bệnh nhân cần phải được đưa ra dựa trên nguy cơ chảy máu được đánh giá đối trọng với nguy cơ huyết khối của bệnh nhân. Các hướng dẫn được xuất bản hiện tại không thể đưa ra hướng dẫn điều trị bằng huyết tương tươi đông lạnh, phức hợp prothrombin cô đặc hoặc các thuốc đảo ngược tác dụng khác do ít bằng chứng trong tài liệu [xem thêm 2022 Clinical Practice Guideline: Management of Anticoagulants and Antiplatelets During Acute Gastrointestinal Bleeding and the Periendoscopic Period của American College of Gastroenterology–Canadian Association of Gastroenterology].
Thuốc ức chế bơm proton đường tĩnh mạch [PPI] có thể được bắt đầu trong trường hợp có khả năng chảy máu đường tiêu hóa trên và cần phải được sử dụng nếu xác nhận loét dạ dày tá tràng là nguồn chảy máu.
Octreotide [một chất tương tự tổng hợp của somatostatin] được sử dụng trên những bệnh nhân nghi ngờ bị chảy máu do giãn tĩnh mạch. Octreotide được tiêm tĩnh mạch ban đầu 50 mcg, tiếp theo là truyền tĩnh mạch 50 mcg/giờ.
Xuất huyết tiêu hoá tự cầm ở khoảng 80% bệnh nhân. Những bệnh nhân còn lại cần một số biện pháp can thiệp. Biện pháp điều trị đặc hiệu phụ thuộc vào vị trí chảy máu. Can thiệp sớm để kiểm soát chảy máu là rất quan trọng để giảm thiểu tỷ lệ tử vong, đặc biệt ở người cao tuổi.
Đối với loét dạ dày Bệnh loét dạ dày Loét dạ dày là một chỗ mòn đoạn niêm mạc đường tiêu hóa, điển hình là ở dạ dày [loét dạ dày] hoặc vài cm đầu tiên của tá tràng [loét tá tràng], xâm nhập qua lớp cơ niêm. Hầu như tất cả các vết... đọc thêm
Chảy máu đường tiêu hóa dưới nặng, liên tục do túi thừa Bệnh túi thừa đại tràng Bệnh túi thừa ở đại tràng là sự hiện diện của một hoặc nhiều túi thừa ở đại tràng. Hầu hết các túi thừa đều không có triệu chứng, nhưng một số sẽ bị viêm hoặc chảy máu. Chẩn đoán bằng nội soi... đọc thêm
Polyp có thể được cắt bỏ bằng thòng lọng hoặc đốt điện.
Phẫu thuật có thể được thực hiện ở những bệnh nhân tiếp tục chảy máu đường tiêu hóa dưới [cần \> 6 đơn vị truyền máu], nhưng việc xác định vị trí chảy máu là rất quan trọng. Nếu vị trí chảy máu không thể được xác định, thì nên dùng phương pháp cắt một phần đại tràng. Phẫu thuật mù cắt đại tràng bán phần [không biết trước vị trí chảy máu] có nguy cơ tử vong cao hơn nhiều so với cắt bỏ đoạn trực tiếp và có khả năng không loại bỏ được vị trí chảy máu; tỷ lệ tái phát là 40%. Tuy nhiên, cần đánh giá khẩn trương để không trì hoãn chỉ định phẫu thuật nếu cần thiết. Ở những bệnh nhân cần truyền > 10 đơn vị khối hồng cầu, tỷ lệ tử vong khoảng 30%.
- 1. Hwang JH, Shergill AK, Acosta RD, et al: The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage. Gastrointest Endosc 80[2]:221–227, 2014. doi: 10.1016/j.gie.2013.07.023
Người cao tuổi dung nạp kém chảy máu đường tiêu hóa ồ ạt. Chẩn đoán phải được thực hiện nhanh chóng, và điều trị phải được bắt đầu sớm hơn ở những bệnh nhân trẻ tuổi-những người có khả năng chịu đựng được tình trạng chảy máu tái phát.
- Căn nguyên chảy máu trực tràng có thể từ đường tiêu hoá trên hoặc dưới.
- Hạ huyết áp tư thế là dấu hiệu không đáng tin cậy trong đánh giá chảy máu mức độ nặng.
- Nôn máu, đại tiện phân máu hoặc đại tiện phân đen nên được coi là trường hợp cấp cứu và được điều trị tại đơn vị chăm sóc đặc biệt hoặc cơ sở được giám sát khác.
- Bồi phụ dịch đường tĩnh mạch nên được bắt đầu ngay lập tức và có thể cần phải cả truyền chế phẩm máu.
- Khoảng 80% số bệnh nhân dừng chảy máu một cách tự nhiên; các kỹ thuật nội soi khác nhau thường là lựa chọn đầu tiên cho những trường hợp còn lại.
Sau đây là các tài nguyên tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của các tài nguyên này.