KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN TIÊU CHẢY CẤP
I . THU NHẬP DỮ LIỆU
1 . Họ tên bệnh nhân : TĂNG KIM B
- Giới tính : Nữ
- Sinh năm : 1993
- Nghề nghiệp : nội trợ
- Địa chỉ : Phường Vĩnh Hiệp , Thành Phố A , Tỉnh B
- Khi cần liên hệ : Nguyễn Thành E
- Ngày vào viện : Ngày 11/10/2018 vào lúc 08 giờ 20 phút sáng
2 . Lí do vào viện : Đau bụng , tiêu phân lỏng nhiều lần
3 . Bệnh sử : Bệnh nhân khai đau bụng quanh rốn , đau ầm ĩ liên tục kéo dài kèm nôn ối nhiều , đại tiện phân lỏng 3 _4 lần , người mệt mỗi chống mặt , bũn rủn tay chân , người nhà dẫn nhập viện
4 . Tiểu sử
- Bản thân : khỏe
- Gia đình : khỏe
5 . Chuẩn đoán
- Chuẩn đoán ban đầu : Tiêu chảy cấp
- Chuẩn đoán hiện tại : Tiêu chảy cấp
6 . Tình trạng hiện tại: Vào lúc 8h30p sáng ngày 12/10/2017
- Toàn thân : bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt da niêm hồng , bệnh nhan sốt nhẹ [37,5 độ C ] . Đau bụng qoanh vùng rốn , đau ầm ĩ liên tục , bệnh nhân nôn ói, số lượng khoảng 50ml , bệnh nhân đi đại tiện phân lõng màu vàng nhạt , nước đi 2,3 lần . số lượng không nhiều khoảng 30ml lít lần đi . Mệt mõi tay chân bũn rũn , ăn uống kém , ăn cháo lỏng mỗi bửa chỉ khoảng 50-60ml cháo , sữa .
- Toàn trạng : Trung bình [BMI: 21,2]
- Dấu sinh hiệu:
+ Nhiệt độ: 37,50C [ sốt nhẹ ]
+ Mạch : 80 lần/ phút
+ Nhịp thở: 20 lần/ phút.
+ Huyết áp : 120/90 mmHg.
+ SpO2: 98%
-Hô hấp : phổi không ran.
- Tuần hoàn :Tim đều.
- Tiêu hóa : Bụng mền
7. Hướng điều trị
- Bù nước , điện giải cho bệnh nhân
- Nâng đỡ thễ trạng
-Hạ sốt
8 . Y lệnh
- Natri clorid 0.9% 500ml x 2 chai Truyền Tĩnh Mạch XL giọt / phút [10h -14h]
-Mypara 650mg 1 viên x 1 lần uống [10h ]
- Merika 1 gói x 2 lần uống [ 10h 20h]
9 . Phân cấp chăm sóc
- Bệnh nhân thuộc chăm sóc cấp 3
II . SO SÁNH THỰC TẾ VÀ LÍ THUYẾT
A . Sinh lí bệnh tiêu chảy
Sinh lí chao đổi nước bình thường của ruột non : bình thường quá trình hấp thu , bài tiết nước và điện giải xảy ra trong toàn bộ ống tiêu hóa . Ruột non đóng vai trò quan trọng trong quá trình điều hòa , thăng bằng nước điện giải giửa các huyết hương và các dịch trong suốt , quá trình trao đổi nước qua liên bào ruột được , điều hòa chủ yếu bởi sự chênh lệch áp lực thẳm thấu gây nên sự vận chuyển các chất hòa tan , trong đó Na+ giữ vai trò quan trọng . Khi Glueose vào làm tăng sự hấp thu Na từ lòng ruột vào máu gấp 3 lần . Cơ chế hấp thu Na+ và Glucose là nguyên lí cơ bản . Qúa trình bày tiết ỡ ruột nôn , ngược lại với hấp thu Na+ với Cl- trong tế bào hấp thu mỡ kẽm tiết cao hơn cả sự căng bằng hóa điện học cùng lúc đó Na+ đi vào tế bào sẻ được bom khỏi tế bào bởi men NA+ và K+ , Nhiều chất trong tế bào kích thích quá trình điều tiết làm tăng tính thấm của màng tế bào , đối với Cl- đạt đến ngưỡng nào đó.
B . Triệu chứng học
Triệu chứng học lí thuyết | Triệu chứng học lâm sàng | Nhận Xét |
- Sốt - Tiêu chảy , tiêu nhiều lần phân nước tiểu - Biếng ăn - Ion đồ Kali [K+] giảm | - Sốt nhẹ 37,5 độ C - Đại tiện phân lỏng toàn nước 2-3 lần - Bệnh nhân ăn uống kém - Xét nghiệm sinh hóa Ion để có Kali [K+] giảm | Triệu chứng học lí thuyết phù hợp với triệu chứng lâm sàng |
C . Cận lâm sàng
Tên xét nghiệm | Kết quả | Bình thường | Bất thường | Đơn vị | Nhận xét |
* Huyết học RBC PLT WBC * Sinh hóa Gluose Gretinine Ion đồ Na+ K+ Cl- AST ALT | 4,78 236 6,3 4,25 47 136 23,3 17,3 | 4,2 5,4 150 400 5 10 4,0 6,1 44 106 135 145 3,5 -5,0 98 106 < 29 < 35 | 2,34 93,7 | M/VL K/VL K/VL Mmol/L Mmol/L Mmol/L Mmol/L Mmol/L V/L V/L | Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường Giãm Giãm Bình thường Bình thường |
D . Thuốc Điều Trị
Tên Thuốc | Tác Dụng Chính | Tác Dụng Phụ | ĐD Thực hiện thuốc |
- Natri clorid 0,9 % 500ml 1 chai x 2 Truyền tĩnh mạch [ 10h 14h ] - Mypara 650mg 1 viên x 1 Đường uống - Ovac 20mg [ Đường uống 10h ] - Merika 1 gói x2 Đường uống | Bù nước , điện giải trong mất nước do tiêu chảy , sốt cao phẩu thuật mất máu phòng và điều trị mất Na+ và Cl- , phòng co cơ mệt. - Giam đau , hạ sốt , đau cơ đau đầu đau do viem họng - hạ sốt nhẹ vừa - Trào ngược dịch dạ dày thực quản -Loét dạ dày , tá tràng Bổ sung vị men vi sinh và axit amin Hỗ trợ điều chỉnh biếng ăn , hấp thu kém rối loạn tiêu hóa, đầy bụng tiêu chảy | Khi dùng chế phẩm không trong suốt có thể gây sốt nhiễm khuẩn , dùng nhiều làm tăng Na+ và Cl- mất Bicarbonat kèm tác dụng tan hóa - Mệt mỏi ,nhất đầu ,chóng mặt , mất ngủ , rối loạn tiêu hóa , viêm dạ dày , nổi mày đai - Táo bón đầy hơi buồn nôn , khó thở , choáng, mệt. - Chưa nhận thấy tác dụng phụ trên bệnh nhân | - Kiểm tra chất lượng truyền dịch - Theo dõi sinh hiệu - Theo dõi BN trước và sao khi truyền - Thực hiện nguyên tắc vô khuẩn trong truyền dịch - Thực hiện đúng quy trình điều dưỡng về truyền dịch - Theo dõi sinh hiệu , thực hiện quy tắc 5 đúng , theo dõi và phát hiện các biến chứng dị ứng - Theo dõi sinh hiệu , thực hiện quy tắc 5 đúng , theo dõi và xử lí kịp thời các dị ứng của thuốc - Theo dõi sinh hiệu , thực hiện quy tắc 5 đúng: đúng người bệnh , đúng thuốc , đúng thời gian , đúng liều , đúng đường dùng thuốc , hướng dẫn cách uồng thuốc |
III . CHUẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG
1.Bệnh nhân sốt nhẹ [ 37,5 độ C ]
2.Bệnh nhân đau họng do diễn tiến của bệnh
3.Bệnh nhân tay chân bủn rủn do giảm kali
4.Bệnh nhân nôn ói do tăng co bóp dạ dày.
5.Bệnh nhân tiêu phân lỏng do tăng tình trạng xuất tiết ở ruột.
6.Bệnh nhân có nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do ăn uống kém.
7.Bệnh nhân và người nhà lo lắng do thiếu kiến thức về bệnh.
IV . CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG
1. Hạ sốt cho BN
- Nới rộng quần áo
- Sắp xếp phòng nơi thoáng.
- Lau mát.
- Thực hiện y lệnh thuốc hạ sốt
2. Giảm đau bụng cho bệnh nhân
- Chườm ấm vùng thượng vị.
- Thực hiện thuốc theo y lệnh.
3. Giảm bủn rủn cho bệnh nhân.
- Bù kali cho bệnh nhân thông qua y lệnh bù nước điện giải.
- Hướng dẫn cách chọn thực phẩm giàu kali cho bệnh nhân.
4. Giảm nôn ói cho bệnh nhân.
- Cho bệnh nhân nằm tư thế thoải mái.
- Thực hiện y lệnh thuốc.
5. Giảm đại tiện phân lỏng cho bệnh nhân.
- Thực hiện y lệnh thuốc.
- Cách vệ sinh cá nhân.
6. Tăng cường chất dinh dưỡng cho bệnh nhân.
- Ăn thức ăn lỏng dễ tiêu.
- Cung cấp đầu đủ chất đạm.
- Ăn nhiều bữa trong ngày.
7. Cung cấp kiến thức cho BN và người nhà.
- Cung cấp , giải thích phác đồ điều trị tại khoa để BN yên tâm điều trị.
- Cách phòng bệnh.
- Ăn uống hợp vệ sinh.
V. LẬP KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
Vấn Đề BN | Mục Tiêu | Hành Động Điều Dưỡng | Giải Thích | Đánh Giá |
BN sốt nhẹ [37,5C] do độc tố của vi khuẩn. | Hạ sốt cho BN | -Nới rộng quần áo, mền đắp trên người BN. -Sắp xếp nằm nơi thoáng mát yên tĩnh, tránh gió lùa. -Dùng khăn lau mát, vùng trán, bẹn , nách -Thực hiện y lệnh thuốc hạ sốt Mypara 650mg uống. | Lau mát giúp nhiệt độ mau chóng trở về bình thường. | Sau 15 phút nhiệt độ bệnh nhân giảm còn 37độ C. |
BN Đau bụng do diễn tiến của bệnh. | Giảm đau bụng cho BN, | -Dùng túi chườm lấy nước ấm khoảng 37độ C Đến 38độ C chườm quanh rốn. Thực hiện y lệnh thuốc giảm đau cho BN. | Chườm ấm giúp lượng máu lưu thông tốt giúp giảm đau cho BN. | Bn bớt đau bụng. |
BN bủn rủn tay chân do giảm kali. | Giảm bủn rủn cho BN. | -Thực hiện y lệnh bù nước ,điện giải cho BN. -Hướng dẫn chọn thực phẩm giàu kali như chuối rau xanh,táo.. để bổ sung kali qua đường ăn. | Bổ sung kali giúp cân bằng lại lượng kali trong máu giúp giảm bủn rủn tay chân. | Bn giảm bủn rủn tay chân đỡ hơn. |
BN nôn ói do tăng co bóp dạ dày. | Giảm nôn ói cho BN. | -Cho BN nằm ngửa đầu nghiêng sang 1 bên, thoải mái. -thực hiện y lệnh thuốc của bác sĩ. | Cho BN nằm đầu nghiêng sang 1 bên để khi nôn tránh trào ngược dịch vào phổi gây sặc. | Bn giảm nôn ói. |
BN đại tiện phân lỏng do tăng tình trạng xuất tiết ở ruột. | Giảm đại tiện phân lỏng cho BN. | -Thực hiện y lệnh truyền Natri clorid 0,9% cho BN để tránh tình trạng mất nước cho BN. -Thực hiện y lệnh thuốc. | Bn giảm đại tiện. | |
Bn có nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do ăn uống kém. | Cung cấp chất dinh dưỡng đầy đủ cho BN. | -Thức ăn phải nấu nhừ dễ tiêu hóa, giàu chất dinh dưỡng, nhất là chất đạm, vitamin và muối khoáng. -Cho ăn nhiều bữa trong ngày. -Sau khi khỏi, cho BN ăn thêm mỗi ngày thêm 1 bữa khoảng 2-4 tuần. | Bn ăn uống được ngon miệng hơn. | |
BN và người nhà lo lắng do thiếu kiến thức về bệnh. | Cung cấp kiến thức cho BN và người nhà. | -Giải thích tình hình,phát đồ điều trị tại khoa để BN yên tâm điều trị. -Ăn uống hợp vệ sinh, tránh thức ăn tái sống.Tạo thói quen rữa tay trước khi ăn và sau khi đi vệ sinh. -Phòng bệnh: vệ sinh môi trường xung quanh, vệ sinh cá nhân tốt. -Xử lí tốt rác thải, chất thải, nước thải. | Tránh đồ ăn tái sống có nhiều vi khuẩn có hại dẫn đến các triệu chứng như tiêu chảy đau bụng. | Bn và người nhà bớt lo lắng yên tâm nằm điều trị tại khoa. |
VI. GIÁO DỤC SỨC KHỎE
1. Tại viện.
- Hướng dẫn cho BN và thân nhân người bệnh về nộ quy khoa phòng bằng thái độ dịu dàng niềm nở.
- Hướng dẫn bỏchất thải của BN đúng quy định.
2. Ra viện.
- Hướng dẫn cách chăm sóc BN.
- Phòng bệnh bằng cách: giữ gìn vệ sinh môi trường xung quanh. Ăn uống hợp vệ sinh , ăn chín, uống chín, tránh đồ ăn tái sống, sử dụng nguồn nước sạch. Vệ sinh cá nhân/...