Siêu âm Doppler đánh giá thai chậm tăng trưởng

Tiếp cận thai chậm tăng trưởng trong tử cung

Francesc Figueras, MD, PhD , Eduard Gratacos, MD, PhD

Xem PDF 

Thai chậm tăng trưởng trong tử cung [FGR] là một trong những biến chứng phổ biến nhất của thai kỳ. FGR liên quan đến tình trạng bánh nhau thiếu dinh dưỡng và kết cục chu sinh bất lợi. Xử trí lâm sàng khó khăn bởi vì có nhiều dạng biểu hiện lâm sàng. Thai nhỏ [cân nặng ước đoán dưới bách phân vị thứ 10 so với tuổi thai] vẫn là đặc điểm lâm sàng tốt nhất đại diện cho FGR. Tuy nhiên, một điều được chấp nhận phổ biến là không phải tất cả các thai nhỏ đều là thai chậm tăng trưởng thực sự. Trong một phần đáng kể các thai nhỏ, không có bằng chứng về sự liên quan đến nhau thai, kết cục chu sinh gần như bình thường, và chúng chỉ được gọi là thai nhỏ so với tuổi thai [small for gestational age – SGA]. Doppler có thể cải thiện xử trí lâm sàng của FGR; tuy nhiên, việc phải sử dụng một vài chỉ số đôi khi dẫn tới sự pha trộn có thể dẫn đến khó khăn khi diễn giải sang các quyết định lâm sàng. Chúng tôi đề xuất rằng việc xử trí FGR có thể đơn giản hóa sử dụng cách tiếp cận liên tiếp dựa vào 3 bước: [1] nhận dạng thai nhỏ, [2] phân biệt giữa FGR và SGA, và [3] thời điểm chẩm dứt thai kỳ dựa theo một quy trình mô tả các giai đoạn suy sụp của thai nhi. 

Giới thiệu 

Thai chậm tăng trưởng trong tử cung [FGR] là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây ra kết cục chu sinh và dài hạn xấu. Định nghĩa của FGC thực sự vẫn còn khó nắm bắt, và xử trí lâm sàng của nó vẫn là thách thức vì có nhiều dạng biểu hiện lâm sàng. Cách tốt nhất để nhận dạng FGR vẫn chưa được xác định. Thai nhỏ vẫn là đặc điểm nhận dạng tốt nhất trong thực hành lâm sàng, và cân nặng dưới bách phân vị thứ 10 là tiêu chuẩn được sử dụng phổ biến nhất. Tuy nhiên, thai nhỏ có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau. Trong một tỷ lệ đáng kể các trường hợp, thai nhỏ là do tình trạng bánh nhau thiếu dinh dưỡng; tuy nhiên, trong một phần không nhỏ các trường hợp thai nhỏ khác, không có bằng chứng liên quan đến tình trạng bánh nhau thiếu dinh dưỡng. Bằng chứng lâm sàng gợi ý rằng thai nhỏ có tình trạng bánh nhau thiếu dinh dưỡng thường đi kèm với kết cục chu sinh xấu hơn, trong khi đó ở nhóm không có bánh nhau thiếu dinh dưỡng, kết cục thai kỳ gần như bình thường. Dựa theo ý kiến đồng thuận, các trường hợp có bánh nhau thiếu dinh dưỡng thường được xác định là FGR thực sự, trong khi đó các trường hợp không liên quan đến bánh nhau còn lại được coi là thai nhỏ so với tuổi thai [SGA], mặc dù cả 2 danh pháp đều không thực sự thích hợp. Theo định nghĩa, cả 2 nhóm đều “thai nhỏ”, và chúng ta không biết liệu nhóm không liên quan đến bánh nhau có bị hạn chế tăng trưởng không, hay là một dạng nhẹ hơn của bệnh lý bánh nhau, ngay cả khi kết cục chu sinh là bình thường. Trên thực tế, cả SGA và FGR cho thấy gia tăng tỷ lệ chậm phát triển thần kinh tâm thần, tim mạch, và nội tiết dài hạn. Tuy nhiên, từ quan điểm đơn thuần của sản khoa, trong FGR, chức năng “hô hấp” của bánh nhau bị suy giảm đến mức có thể gây ra sự thiếu oxy và toan hóa ở điều kiện bình thường [ trong dạng sớm/nặng] hoặc dưới áp lực của cơn go tử cung [trong dạng muộn/nhẹ], trong khi đó, SGA không phải là trường hợp này. 

Trong tổng quan này, chúng tôi tập trung vào việc xử trí sản khoa của FGR. Siêu âm 2D và Doppler là công cụ chính cho việc quản lý. Sự phân biệt giữa SGA và FGR là rất cần thiết, và Doppler đóng vai trò quan trọng để đạt được mục tiêu này. Thêm vào đó, Doppler phản ánh trình tự sinh lý bệnh học của quá trình suy thai xảy ra trong dạng sớm và nặng hơn của FGR với độ chính xác thõa đáng. Mặc dù Doppler có thể cải thiện xử trí lâm sàng của FGR, việc cần phải sử dụng các thông số dẫn đến một số trộn lẫn làm cho việc giải thích và diễn dịch sang quyết định lâm sàng khó khăn. Chúng tôi đề xuất rằng việc xử trí FGR có thể đơn được đơn giản hóa bằng cách sử dụng cách tiếp cận tuần tự 3 bước: [i] xác định “thai nhỏ”, [ii] phân biệt giữa FGR và SGA, và [iii] thời điểm chấm dứt thai kỳ dựa theo các giai đoạn suy sụp thai nhi. 

Xác định “thai nhỏ” 

Phát hiện trước sinh của trẻ sơ sinh bị tăng trưởng kém thường bị bỏ sót lên đến 75% trẻ sơ sinh có nguy cơ SGA trước khi sinh [1]. Trong thai kỳ nguy cơ thấp, tỷ lệ phát hiện khá tồi [khoảng 15%] [2]. Hiệu suất kém như vậy ảnh hưởng tiêu cực đến tỷ lệ sinh sống vì hầu hết các trường hợp “thai lưu - có thể tránh được” có liên quan đến thất bại trong việc phát hiện SGA trước sinh [3]. 

Sàng lọc quý 1 hoặc quý 2 với Doppler động mạch tử cung và đặc điểm lâm sàng thai phụ có thể phát hiện thai chậm tăng trưởng khởi phát sớm lên đến 90% số trường hợp [4]. Thêm vào đó, có tới 60% thai chậm tăng trưởng khởi phát sớm được phát hiện vì có tiền sản giật [5]. Điều không may, thai chậm tăng trưởng khởi phát muộn phần lớn vẫn bị bỏ sót [6, 7] trong khi chiếm một phần lớn các kết cục bất lợi [8, 9]. Phát hiện thai chậm tăng trưởng khởi phát muộn, đặc biệt với dạng nặng[10-12], là trọng tâm của sàng lọc trong quý 3. Chẩn đoán được xác định thường quy bởi cân nặng ước đoán dưới bách phân vị thứ 10. Một định nghĩa khác cũng được chấp nhận rộng rãi bao gồm chu vi bụng dưới bách phân vị thứ 10 hoặc một đường cong phát triển đi xuống [được xác định khi mà đường cong tăng trưởng vượt quá đường tứ phân vị thứ 2]. 

Đo chiều cao của tử cung chỉ phát hiện được 16% trẻ sơ sinh SGA ở nhóm dân số nguy cơ thấp [13]. Siêu âm theo dõi sự phát triển của thai nhi ở quý 3 được thực hiện thường quy ở một số quốc gia, điều này làm tăng tỷ lệ phát hiện lên đến 40-80% [14, 15]. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho thấy sàng lọc thường quy làm tăng tỷ lên phát hiện SGA lên 3 lần so với sàng lọc chọn lọc [16], nhưng các nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ phát hiện tương tự khi so sánh giữa sàng lọc thường quy và ngẫu nhiên [17]. 

Tác động của việc phát hiện SGA vẫn còn chưa rõ ràng. Một nghiên cứu phân tích meta thử nghiệm ngẫu nhiên thất bại trong việc chứng minh lợi ích của việc sàng lọc thường quy ở quý 3 [18, 19]; tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu được liệt kê tương đối cũ. Nghiên cứu gần đây nhất [20] vào năm 2003, cho thấy nó làm giảm 30% tỷ tỷ lệ tử vong chu sinh ở nhóm FGR. Hầu hết các nghiên cứu phân tích meta đều không có sự thay đổi trong xử trí nếu FGR được chẩn đoán, và chỉ có 3 nghiên cứu [20-22] [chiếm 12% số bệnh nhân] thực hiện siêu âm đánh giá thai sau 34 tuần. Một nghiên cứu ngẫu nhiên [23] cho thấy rằng siêu âm thường quy đến 36 tuần làm tăng gấp đôi tỷ lệ phát hiện SGA so với siêu âm thường quy đến 32 tuần. 

Phát hiện SGA có nhiều lợi ích tiềm năng. Phát hiện dựa trên các nghiên cứu về Doppler, làm giảm tỷ lệ thai chết lưu mà không làm tăng tỷ lệ tử vong sơ sinh [24]. Một nghiên cứu lớn ở Mỹ cho thấy tăng đáng kể nguy cơ thai lưu trong nhóm SGA sinh đủ tháng [25]. Một nghiên cứu gồm 92,218 thai phụ mang đơn thai cho thấy tỷ lệ thai lưu là 9.7 so với 18.9 trên 1000 cuộc sinh với việc phát hiện hoặc không phát hiện FGR trước sinh [26]. Tuổi thai ở cả 2 nhóm khác nhau chỉ 10 ngày [270 so với 280 ngày], điều này nhấn mạnh mối liên hệ của việc phát hiện và chấm dứt thai kỳ lúc thai đủ tháng. Một nghiên cứu lớn khác [14] cho thấy FRG nặng [dưới bách phân vị thứ 3] không được phát hiện làm tăng 4 lần kết cục bất lợi của thai nhi. 

Phân biệt giữa FGR và SGA 

Như đã nói trước đó, thai nhỏ trong quần thể được nuôi dưỡng bình thường biểu hiện tính kém đồng nhất với các kiểu hình chính sau đây: [i] chúng là hậu quả của bánh nhau thiếu dinh dưỡng và coi đó là những ca FGR thực sự; [ii] phần khác với không có biểu hiện của thiếu dinh dưỡng bánh nhau, chúng có thể được coi là “thai nhỏ do thể tạng” hoặc đại diện cho các nguyên nhân khác cần được làm rõ; và [iii] những thai nhỏ có bất thường bẩm sinh [bao gồm bất thường nhiễm sắc thể] hoặc nhiễm trùng bào thai. Nhóm cuối cùng chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ. Nếu sự hiện diện như là một trường hợp nặng khởi phát sớm, xét nghiệm di truyền học có thể cải thiện khả năng phát hiện [27, 28]. Tương tự, xét nghiệm cytomegalovirus hoặc sốt rét [ở vùng dịch tễ] có thể là thích hợp trong một số trường hợp. Do đó, hầu hết các trường hợp thai nhỏ đơn độc sẽ nằm trong bệnh cảnh lâm sàng của FGR hoặc SGA. Sự phân biệt về lâm sàng giữa FGR khởi phát muộn so với SGA là cần thiết vì nó tương quan với kết cục chu sinh; tuy nhiên, điều này có thể khó khăn trong thai kỳ muộn. 

FGR so với SGA trong thai kỳ sớm 

Doppler động mạch rốn [UA] thể hiện đầy đủ sự thiếu dinh dưỡng của bánh nhau khởi phát sớm. Một khảo sát của 45 chuyên gia đã tìm ra sự đồng thuận tốt rằng trước 32 tuần, bất thường Doppler UA [hoặc tăng PI trên bách phân vị 95 hoặc mất/đảo ngược sóng cuối thì tâm trường] là một tiêu chí cho FGR [29]. Việc sử dụng Doppler UA trong thai kỳ nguy cơ cao có liên quan với việc giảm kết cục bất lợi và giảm 30% tỷ lệ tử vong thai nhi [30]. Thêm vào đó, Doppler động mạch rốn [UA], động mạch tử cung [UtA] phản ánh sự thiếu dinh dưỡng của bánh nhau về phía mẹ và có thể biểu hiện sự thiếu dinh dưỡng bánh nhau là thứ phát của các cơ chế sinh bệnh học khác ngoài sự xâm lấn sớm của nguyên bào nuôi [31]. Do đó, có sự đồng thuận rằng nên bao gồm các chỉ số này trong định nghĩa FGR khởi phát sớm [29]. Cuối cùng, chúng tôi tin rằng việc đo chỉ số não - rốn có hệ thống [cerebroplacental ratio] là thích hợp [xem ở phần tiếp theo].

Hình 1 [click vào để xem hình lớn hơn]:

Quá trình diễn tiến thai suy và các thay đổi các chỉ số trong FGR khởi phát sớm. Bệnh lý bánh nhau ảnh hưởng một phần lớn bánh nhau, và điều này phản ánh qua sự thay đổi Doppler động mạch rốn trong phần lớn các trường hợp. Sơ đồ đơn giản hóa quá trình sinh bệnh học với sự thích nghi/hậu quả chính của sinh bệnh học bánh nhau – thai nhi, và sự thay đổi từng bước qua các chỉ số  Doppler. Chuỗi các thay đổi cho thấy mối tương quan giữa thời gian trung bình với sự thay đổi các chỉ số [tuần – ngày], nhưng thời gian diễn tiến đến thai suy thực tế bị tác động bởi mức độ nặng của bệnh. Bất kể tốc độ tiến triển, trong trường hợp không đi kèm với tiền sản giật thì trình tự này tương đối hằng định. Tuy nghiên, tiền sản giật nặng có thể làm thay đổi diễn tiến tự nhiên và thai suy có thể xảy ra bất cứ lúc nào.  

FGR với SGA ở thai kỳ muộn 

Trong FGR khởi phát muộn, Doppler động mạch rốn không đáng tin cậy trong việc phản ánh sự thiếu dinh dưỡng của bánh nhau và không dự đoán được kết cục bất lợi [32, 33]. Mặc dù các trường hợp SGA khởi phát muộn thường đi kèm với các dấu hiệu mô học về biểu hiện của sự thiếu dinh dưỡng của bánh nhau [34], điều này không được phản ánh trên Doppler động mạch rốn. Theo gợi ý từ mô hình nghiên cứu động vật [35] và toán học [36], Doppler động mạch rốn trở nên bất thường chỉ khi nếu một phần rộng của nhau thai bị ảnh hưởng. Ngược lại, Doppler động mạch não giữa [MCA] là bất thường [dưới bách phân vị thứ 5] trong 15-20% thai nhi SGA đủ tháng và liên quan đến kết cục chu sinh và thần kinh kém hơn [37-40]. Hơn nữa, chỉ số não rốn [CPR], kết hợp chỉ số đập PI của MCA và UA, bị ảnh hưởng khoảng 25% số thai nhi SGA đủ tháng. Chỉ số não – rốn có độ nhạy cao hơn với tình trạng thai nhi thiếu oxy so với từng thành phần riêng lẻ của nó [41], và nó tương quan tốt hơn với các kết cục bất lợi [42, 43]. Bất thường Doppler động mạch tử cung cũng đi kèm với tình trạng suy thai trong chuyển dạ, mổ lấy thai cấp cứu, và tỷ lệ nhập vào đơn vị chăm sóc tích cực [38, 44, 45]. Cuối cùng, cân nặng ước đoán cực thấp [dưới bách phân vị thứ 3] dự đoán các kết cục chu sinh bất lợi mà không phụ thuộc vào các dấu hiệu trên Doppler [11, 46]. 

Các nghiên cứu quan sát cho thấy tốc độ tăng trưởng là một yếu tố tốt dự đoán kết cục bất lợi trong SGA [32]; tuy nhiên, vẫn còn thiếu những nghiên cứu tiến cứu đánh giá tính khả thi và hiệu quả trong quần thể lớn hơn. Trong tương lai, các chỉ số sinh hóa máu mẹ như vài yếu tố tạo mạch có thể được sử dụng như là một tiêu chuẩn chẩn đoán cho FGR trong các thuật toán phức tạp [45-51]. Các yếu tố tạo mạch thường được đánh giá trong FGR là yếu tố phát triển nội mô mạch máu [sFlt-1] và yếu tố phát triển nhau thai [PlGF]. Các chỉ số sinh hóa này liên quan chặt chẽ với sự thay đổi của CPR, Doppler động mạch tử cung [48], và các dấu hiệu mô học của sự kém tưới máu bánh nhau [51]. Tương tự, trong các thai nhỏ, PlGF và sFlt-1 đo được vào lúc chẩn đoán có giá trị dự đoán kết cục bất lợi tương tự như kết quả siêu âm Doppler [48].

Hình 2 [click vào để xem hình lớn hơn]:

Quá trình diễn tiến thai suy và thai đổi các chỉ số trong FGR khởi phát muộn. Bệnh lý bánh nhau nhẹ và chỉ số Doppler động mạch rốn không tăng quá bách phân vị 95. Biểu hiện của sự thích ứng thai nhi được phát hiện tốt nhất bằng chỉ số não – rốn, giúp chúng ta có thể nhận ra các thay đổi nhẹ trên Doppler UA và MCA. Một phần lớn các trường hợp không diễn tiến đến tình trạng thiếu oxy cơ bản chúng chỉ có dấu hiệu bất thường CPR. Khi tình trạng thiếu oxy xảy ra, dự trữ của bánh nhau chỉ còn mức tối thiểu và thai suy có thể xảy ra nhanh  chóng, và là nguy cơ cao thai suy hoặc tử lưu sau 37 tuần, có thể là do kết hợp của sự kém thích nghi với tình trạng thiếu oxy ở thai đủ tháng và sự hiện diện của cơn go tử cung dày hơn lúc thai đủ tháng. 

Mô hình kết hợp phân biệt giữa SGA và FGR 

Chúng tôi đề xuất một mô hình kết hợp để phân biệt FGA và SGA với tỷ lệ phát hiện lên tới 83% các kết cục bất lợi [47], kết hợp cân nặng ước đoán với chỉ số Doppler của UA, MCA và UtA. FGR được định nghĩa khi mà SGA đi kèm với bất thường CPR, bất thường UtA, hoặc cân nặng ước đoán dưới bách phân vị thứ 3. Lưu đồ này hữu ích nhất đối với FGR khởi phát muộn, mặc dù vậy, trong các trường hợp khởi phát sớm, việc sử dụng Doppler UA cũng đã có thể đủ để chẩn đoán. Mô hình kết hợp có thể tạo điều kiện để phát hiện hầu hết các trường hợp lâm sàng, và nó có thể được cập nhật với các nghiên cứu tiếp theo để làm rõ sự đóng góp của các chỉ số khác [đã thảo luận trước đó]. 

Các gợi ý cho xử trí lâm sàng 

Mặc dù thai nhi SGA với chậm tăng trưởng trung bình [cân nặng ước đoán lớn hơn bách phân vị thứ 3] và chức năng bánh nhau bình thường về cả phía thai [CPR bình thường] và phía mẹ [Doppler động mạch tử cung bình thường] có thể được coi là nguy cơ thấp và quản lý như thai nhỏ vì thể tạng; SGA với hoặc thai chậm tăng trưởng nặng hoặc có bằng chứng suy chức năng bánh nhau được coi là nguy cơ cao. Trong loạt ca của chúng tôi [47], thai nhỏ không phải vì nguyên nhân bánh nhau, được xác định theo lưu đồ trên, chiếm 40% quần thể, trong đó chỉ 17% các trường hợp xảy ra kết cục bất lợi [mổ lấy thai vì thai suy hoặc toan hóa máu sơ sinh], trong khi đó FGR khởi phát muộn cho chiếm khoảng 60% quần thể, trong đó 83% các trường hợp xảy ra kết cục bất lợi. 

Phân biệt FGR khởi phát sớm và muộn 

Như đã thảo luận ở trên, FGR hiện diện dưới 2 kiểu hình lâm sàng, được xác định bởi thời điểm khởi phát bệnh [33, 52, 53]. Trong FGR khởi phát sớm, kiểu hình điển hình của tiến triển suy thai, từ mức bất thường từng bậc các chỉ số Doppler động mạch rốn và ống tĩnh mạch đến bất thường các chỉ số sinh lý – vật lý [BPP], thường đòi hỏi sinh sớm. Thêm vào đó, có sự kết hợp cao giữa tiền sản giật và tỷ lệ tử vong chu sinh [5, 54, 55]. Ngược lại, FGR khởi phát muộn thường kết hợp với bệnh lý bánh nhau ít nghiêm trọng hơn và chỉ số Doppler động mạch rốn bình thường hoặc tăng nhẹ nhưng CPR bất thường và không có đáp ứng tim mạch rõ ràng so với tuần hoàn não. Sự kết hợp với tiền sản giật thấp [5]. Một nghiên cứu trước đây [56] cho thấy rằng cut-off 32 tuần tuổi thai lúc chẩn đoán hoặc 34 tuần lúc sinh cho thấy tối đa sự khác biệt giữa FGR khởi phát sớm và muộn [Bảng 1], mặc dù dẫn đền sự trùng lặp đáng kể các trường hợp có đặc điểm giống nhau. Trong một khảo sát các chuyên gia, có sự đồng thuận lớn [89%] trong định nghĩa FGR khởi phát sớm là được chẩn đoán trước 32 tuần [29]. Theo ý kiến của chúng tôi, sự khác nhau giữa FGR khởi phát sớm và muộn có tác động lâm sàng lớn, và nó là bắt buộc trong bất kỳ nghiên cứu nào được thực hiện ngày nay. Tuy nhiên, cũng giống  như bất kỳ điều gì trong sinh học, quá trình chuyển đổi từ FGR “sớm điển hình” sang giai đoạn “muộn” là rất nhanh chóng; do vậy, từng trường hợp cụ thể có thể cho thấy nhiều đặc điểm trùng lặp. Do đó chúng tôi đề nghị một lưu đồ duy nhất cho xử trí FGR đơn giản hóa việc áp dụng các bước đánh giá cần thiết để xử trí lâm sàng.

Bảng 1: Tóm tắt những điểm khác biệt giữa FGR khởi phát sớm và muộn

Thời điểm chấm dứt thai kỳ ở SGA và FGR

Đầu tiên chúng tôi giới thiệu ngắn ngọn về các chỉ số được đề xuất và/hoặc sử dụng để theo dõi và sau đó thảo luận về đề xuất xử trí dựa theo từng giai đoạn. 

Bằng chứng dựa trên các thông số về theo dõi thai nhi 

Có bằng chứng từ thử nghiệm ngẫu nhiên [57] rằng theo dõi 2 lần trong 1 tuần dẫn đến khởi phát chuyển dạ nhiều hơn mà không có bất kỳ cải thiện nào về kết cục chu sinh so với theo dõi mỗi 2 tuần. Do đó, chăm sóc tiêu chuẩn cho SGA nguy cơ thấp sẽ được theo dõi mỗi 2 tuần. Tuy nhiên, với FGR khởi phát muộn, một định nghĩa của “SGA nguy cơ thấp” không thể tin cậy khi chỉ dựa trên cơ sở Doppler động mạch rốn, và do đó, một vài dấu hiệu khác cần được thực hiện. 

Chỉ số nước ối 

Trong một nghiên cứu lớn về SGA muộn [58], một phần ba số ca có thiểu ối, như đã được định nghĩa là chỉ số ối AFI 6 và 11% trong trường hợp BPP>8 [84]. Một phân tích meta [85] cho thấy không có lợi ích đáng kể của BPP trong thai kỳ nguy cơ cao. Do đó, bất cứ khi nào sẵn có Doppler thành thạo và/hoặc cCTG, việc sử dụng BPP là đáng đặt nghi vấn. 

Các bằng chứng hiện có về thời điểm chấm dứt thai kỳ 

Không có phương pháp điều trị nào chứng minh được là có lợi ích trong thai chậm tăng trưởng [86-90]. Do đó, đánh giá tình trạng sức khỏe thai nhi và thời điểm chấm dứt thai kỳ vẫn là chiến lược xử lý chính. Thử nghiệm GRIT [65] so sánh sinh non tháng với trì hoãn sinh càng lâu càng tốt. Sinh ngay lập tức và trì hoãn sinh dẫn đến số lượng tử vong tương đương nhau; tuy nhiên, đánh giá vào lúc 2 tuổi, xu hướng có nhiều khuyết tật hơn trong nhóm sinh sớm [64]. Thử nghiệm TRUFFLE [91] so sánh 3 chiến lược trong FGR khởi phát sớm [