- Người có thẻ BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình ngay thẻ BHYT có ảnh, trường hợp thẻ BHYT không có ảnh thì phải xuất trình thẻ BHYT cùng với một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân có ảnh hợp lệ do cơ quan có thẩm quyền cấp; Ngoài ra, tuỳ từng trường hợp phải xuất trình thêm một số giấy tờ khác [quy định trong thành phần hồ sơ].
- Trong trường hợp cấp cứu: trước khi ra viện người bệnh phải xuất trình thẻ BHYT cùng với một loại giấy tờ có ảnh hợp lệ để được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT ngay tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
2. Bước 2: Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Tiếp nhận và kiểm tra tính hợp lệ của các giấy tờ người bệnh xuất trình, trường hợp đủ điều kiện thì giải quyết cho người bệnh hưởng chế độ BHYT ngay tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Ngày 01/12/2023, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định 4384/QĐ-BYT về việc công bố 2 thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung trong lĩnh vực Tài chính y tế.
Người tham gia BHYT khi đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh hoặc Căn cước công dân [Ảnh minh họa]
Theo đó, Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT như sau:
Thành phần hố sơ:
- Thẻ BHYT và giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 06 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ BHYT.
- Bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh đối với trẻ em dưới 06 tuổi.
- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin bảo hiểm xã hội, BHYT theo Mẫu TK1-TS.
- Giấy hẹn khám lại.
- Giấy chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT.
- Hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám, chữa bệnh BHYT.
Trình tự thực hiện:
- Người tham gia BHYT khi đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh hoặc Căn cước công dân.
Trường hợp xuất trình thẻ BHYT chưa có ảnh thì phải xuất trình thêm một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp... hoặc giấy tờ được định danh điện tử mức độ 2.
Đối với trẻ em dưới 06 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ BHYT.
Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được khám, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tờ tùy thân trước khi ra viện.
- Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia BHYT phải có phải có Giấy chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT, hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám, chữa bệnh.
- Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia BHYT phải có Giấy hẹn khám lại của cơ sở khám, chữa bệnh.
- Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở khám, chữa bệnh BHYT có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở khác theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
Thời hạn giải quyết: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT giải quyết ngay sau khi xuất trình thẻ BHYT và thành phần hồ sơ.
Người tham gia đi KCB có xuất trình thẻ BHYT , giấy tờ tùy thân chứng minh hợp lệ tại cơ sở KCB ban đầu hoặc cơ sở KCB BHYT khác có giấy chuyển viện được thanh toán như sau:
a/ Sử dụng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh [KCB] thông thường:
- 100% chi phí KCB đối với đối tượng: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan; Người có công cách mạng; Trẻ em dưới 6 tuổi; chi phí KCB đối với trường hợp chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở [lương tối thiểu chung] và KCB tại tuyến xã; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn.
- 95% chi phí KCB đối với đối tượng: Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; Người thuộc hộ gia đình cận nghèo; Thân nhân người có công với cách mạng.
- 80% chi phí KCB đối với các đối tượng khác.
- Khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn được thanh toán như sau:
- 100% chi phí KCB không giới hạn tỷ lệ thanh toán đối với: Trẻ em dưới 6 tuổi; Người hoạt động cách mạng trước 1945; người hoạt động cách mạng từ 01/01/1945 đến trước 19/8/1945; Bà mẹ VN anh hùng; Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, thương tật tái phát.
- 100% chi phí đối với: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật đang công tác trong lực lượng CAND nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở [lương tối thiểu chung] cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật. Phần còn lại do cơ quan, đơn vị quản lý đối tượng chi trả.
- 100% chi phí đối với: Người có công với cách mạng nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở [lương tối thiểu chung] cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật quy định tại thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT/BYT-BTC.
- 95% chi phí đối với: Người hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng; Thân nhân người có công với cách mạng trừ nhóm đối tượng quy định điểm i khoản 3, điều 12 Luật BHXH số 46/2014; Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
- 80% chi phí dành cho đối tượng và nhóm đối tượng khác.
KCB không đúng cơ sở đăng ký KCB ban đầu hoặc không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật [trừ trường hợp cấp cứu] được thanh toán như sau:
- 60% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB tuyến tỉnh;
- 40% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB trực thuộc Trung Ương.
2.2 Giá trị sử dụng thẻ:
- Đối với người tham gia là lần đầu, gián đoạn thời gian tham gia BHYT liên tục từ 3 tháng trở lên thẻ có hiệu lực sau 30 ngày kể từ ngày đóng tiền.
- Đối với người tham gia liên tục, gia hạn thẻ, gián đoạn tối đa không quá 3 tháng thì thẻ có hiệu lực từ ngày đóng tiền BHYT cho đơn vị ,đại lý thu..
2.3. Thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT tại cơ quan BHXH:
- KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT; đi KCB tại cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT nhưng không đủ thủ tục KCB: Người bệnh tự thanh toán chi phí KCB với cơ sở y tế, sau đó mang chứng từ đến cơ quan BHXH để thanh toán. Căn cứ dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh được cung cấp, tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế và chứng từ hợp lệ, cơ quan BHXH thanh toán cho người bệnh chi phí thực tế nhưng tối đa không vượt quá mức quy định tại Phụ lục kèm theo Thông tư liên tịch 37/2015/TTLT-BYT-BTC
Xem thêm hướng dẫn tại: //baohiemxahoidientu.vn/bhxh/kham-benh-chua-benh-khong-co-the-bhyt.html
- Mức tiền cụ thể thanh toán trực tiếp theo quy định tại phụ lục Thông tư liên tịch 37/2015/TTLT-BYT-BTC của liên Bộ Y tế – Bộ Tài chính về:
- Giá dịch vụ khám chữa bệnh
- Giá dịch vụ ngày giường bệnh
- Giá dịch vụ kỹ thuật và xét nghiệm
Tải phụ lục chi tiết Thông thư 37/2015/TTLT-BYT-BTC tại đây
Lưu ý: Trường hợp đi KCB ở nước ngoài không được thanh toán chi phí KCB theo Điều 14 và Phụ lục 04 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC.
3. Các trường hợp không được hưởng BHYT
Trích Điều 23 Luật BHYT, các trường hợp không được hưởng BHYT gồm:
- Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả.
- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
- Khám sức khỏe.
- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt. Trừ trường hợp điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ cho trẻ em dưới 6 tuổi.
- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, thảm họa.
- Khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích. [đã bãi bỏ]
- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
- Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra. [đã bãi bỏ]
- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
4. Cách đọc thông tin trên thẻ BHYT
- Ô thứ nhất [2 ký tự đầu tiên]: Mã đối tượng tham gia BHYT được ký hiệu bằng chữ. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau thì mã đối tượng ghi trên thẻ BHYT là mã đối tượng đóng BHYT được xác định đầu tiên theo quy định tại Khoản 7, Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung Luật BHYT.
- Ô thứ 2 [1 ký tự tiếp theo]: Mức hưởng BHYT và được ký hiệu bằng số [theo số thứ tự từ 1 đến 5]. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì mức hưởng BHYT ghi trên thẻ BHYT là mức hưởng của đối tượng có quyền lợi cao nhất.
- Ô thứ 3 [2 ký tự tiếp theo]: Mã tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, nơi phát hành thẻ BHYT được ký hiệu bằng số [từ 01 đến 99] [theo mã tỉnh, thành phố ban hành kèm theo Quyết định số 124/2004/QĐ-TTg về việc thông báo mã số danh mục hành chính mới]. Riêng mã của Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng được ký hiệu bằng số 97, của Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân được ký hiệu bằng số 98.
- Ô thứ 4 [2 ký tự tiếp theo]: Mã quận, huyện. thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh, nơi quản lý đầu mối của người tham gia BHYT [Theo thứ tự huyện quy định tại Quyết định số 124/2004/QĐ-TTg và công văn số 628/TCTK-PPCĐ]. Riêng đối tượng do tỉnh trực tiếp thu có ký hiệu 00.
- Ô thứ 5 [3 ký tự tiếp theo]: Mã đơn vị quản lý, theo địa giới hành chính và theo loại đối tượng. Trong đó, đối tượng do xã quản lý [bao gồm cả người lao động làm việc trong tổ hợp tác, hộ sản xuất kinh doanh cá thể], lấy ký tự đầu ký hiệu bằng số 9 [901, 999].
- Ô thứ 6 [5 ký tự cuối]: Số thứ tự của người tham gia BHYT trong 1 đơn vị, được ký hiệu bằng số [theo số tự nhiên từ 00001 đến 99999].
Lưu ý: Nếu trên thẻ BHYT có dòng chữ “Thời điểm đủ 5 năm liên tục từ.....” sẽ được hưởng quyền lợi 100% chi phí khi đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế nếu đủ điều kiện sau:
- Khám chữa bệnh đúng tuyến;
- Có số tiền đồng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm cộng dồn lớn hơn 6 tháng lương cơ sở [Lương cơ sở hiện nay là 1.210.000 đồng. Đến 01/07/2017 thì lương cơ sở tăng lên 1.300.000 đồng]. Mức lương cơ sở năm 2019 tăng lên là 1.490.000 vnđ/ 1 tháng theo quy định tại nghị quyết 70/2018/QH14.
Thông tin chi tiết và trợ giúp:
- Miền Bắc: 1900 6142 | ebhxh@efy.com.vn
- Miền Trung: 1900 6134 | mtebhxh@efy.com.vn
- Miền Nam: 1900 6139 | mnebhxh@efy.com.vn
[Nguồn thông tin: Bảo hiểm xã hội Việt Nam]
5. Những câu hỏi thường gặp về quyền lợi Bảo hiểm y tế tại Vinmec
''Tôi có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại Vinmec, vậy khi tôi đi khám chữa bệnh ở Vinmec được chi trả tiền BHYT như thế nào?'' là một trong những câu hỏi thường gặp nhất về quyền lợi Bảo hiểm Y tế tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec. Để hiểu rõ hơn về quyền lợi của mình, mời quý khách hàng đọc thêm TẠI ĐÂY.