CÁC TỔN THƯƠNG GAN CHỨA MỠ
CA LÂM SÀNG
Ca 1: Bệnh nhân nữ 61 tuổi.
Hình 1: Tổn thương đậm độ mô mềm và có chứa mỡ ở thùy phải. A, thì không cản quang; mass đồng đậm độ với nhu mô gan [mũi tên đỏ], có thành phần mỡ [mũi tên xanh]. B và E, thì động mạch; tổn thương bắt thuốc nhanh đồng nhất [mũi tên đỏ], mạch máu trong thành phần mỡ [dấu hiệu giúp ích chẩn đoán] [mũi tên xanh]. C, thì tĩnh mạch, tổn thương thoát thuốc cản quang, đậm độ cao hơn nhu mô gan. D, thì trễ tổn thương đồng đậm đô nhu mô gan.
Chẩn đoán được nghĩ đến : Angiomyolipoma.
Ca 2: lấy từ “Masahiro Takahara. A case of hepatic angiomyolipoma difficult to distinguish from hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol 2009 June 21; 15[23]: 2930-2932”
Bệnh nhân nam người nhật, 56 tuổi. tiển căn không có bệnh lý vê gan.
Hình A: Khối u giảm âm trên siêu âm. Hình B-C: U bắt thuốc cản quang sớm, và giảm ở thì trễ. Hình D-F; MRI u giảm tín hiệu trên T1WW, tăng trên T2W và tăng tín hiệu ở chuỗi DW. G: u không hấp thụ sắt khi tiêm thuốc cản từ oxit sắt, Hình H: DSA cho thấy khối u mạch máu dạng tròn.
Chẩn đoán nghi ngờ HCC cao. Bệnh nhân được phẫu thuật lấy ra khối u ở thùy đuôi khoảng 6 cm [xem hình dưới]
Hình A: u được cắt ra từ thùy đuôi. B-D : Thấy tế bào cơ trơn là thành phần chính của u và ít tế bào mỡ. E-F: u dương tính với kháng thể CD68 và HMB-45
Chẩn đoán cuối cùng: U mỡ cơ trên mạch máu ở gan [hepatic angiomyolipoma]
BÀN LUẬN
TỔN THƯƠNG GAN CHỨA MỠ
Tổn thương gan có chứa mỡ, nguyên nhân thường gặp:
Tổn thương lành tính:
– Nhiễm mỡ khu trú hoặc dạng bản đồ
– Giả tổn thương sau phẫu thuật
– Adenoma
– FNH
– Lipoma và pseudolipoma
– Angiomyolipoma
– Cystic teratoma,
– Hepatic adrenal rest tumor
– Giả u mỡ của bao Glisson.
– Xanthomatous lesion in Langerhans cell histiocytosis.
Tổn thương ác tính:
– Carcinoma tế bào gan
– Nguyên phát và thứ phát của liposarcoma
– Di căn gan
Mặc dù hình ảnh mỡ có thể thấy rõ trên siêu âm và CT nhưng chỉ có MRI mới cóthể mô tả được hình ảnh tốt nhất các thành phần mỡ[1]
Bảng 1 và 2: các nguyên nhân của tổn thương có chứa mỡ
[Trích dẫn từ [1]]
ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH
Siêu âm: thường tổn thương tăng âm, ít khi gặp giảm âm. Sự suy giảm của song âm qua mỡ nhanh hơn nhu mô gan nên có thể xuất hiện bóng lưng ở u vùng sâu trong gan. Tốc độ truyền âm trong mỡ thấp hơn mô mềm nên ảnh giả do dẫn truyền âm và ảnh giả do phản chiếu có thể có ở u mỡ.
CT: mỡ giảm đậm độ so với nhu mô gan bình thường, khoảng -10 -100 HU
MRI: tăng tín hiệu trên T1W, mất tín hiệu ở chuỗi xung xóa mỡ.
Hình 1: 1, Gan nhiễm mỡ khu trú, siêu âm thấy tổn thương khu trú tăng âm [mũi tên]. 2, Gan nhiễm mỡ khu trú, MRI [a] T1W tổn thương tăng tín hiệu [mũi tên], [b] T1W đảo ngược giảm tín hiệu [mũi tên]. 3, siêu âm gan nhiễm mỡ lan tỏa, giống dạng u thâm nhiễm. [Trích dẫn từ [1]]
CÁC TỔN THƯƠNG GAN CHỨA MỠ LÀNH TÍNH
Gan nhiễm mỡ [hepatic steatosis]
Bao gồm gan nhiễm mỡ khu trú và gan nhiễm mỡ lan tỏa. Cần phân biệt với những tổn thương u khu trú và dạng thâm nhiễm lan tỏa. Đa nốt thoái hóa mỡ cần phân biệt với tổn thương di căn.
Hình 2: Nhiều nốt nhiễm mỡ khu trú. [a] in phase T1W GRE nhiều nốt tăng tín hiệu [mũi tên]. [b] out of T1W GRE, nốt thương giảm tín hiệu [mũi tên]. [Trích dẫn từ [1]]
2. Giả nhiễm mỡ: thay đổi sau phẫu thuật
Mạc nối thường được sử dụng trong phẫu thuật gan đường mật.
Hình 3: CT cản quang; giả nhiễm mỡ trong gan do túi mạc nối sau phẫu thuật [mũi tên]. [Trích dẫn từ [1]]
3. Adenoma
Adenoma gan là một u lành tính, có thể có xuất huyết trong u hoặc ra ngoài ổ bụng, rất hiếm khi hóa ác tính. Phần lớn hay gặp ở nữ trẻ tuổi và có liên quan đến thuốc ngừa thai. Yếu tố nguy cơ khác bao gồm bệnh lý rối loạn dự trự đường type I và sử dụng steroid. Mô học, bao gồm đám tế bào gan tách biệt bởi các xoang bị dãn, chỉ được nuôi dưỡng bởi động mạch gan, không có tĩnh mạch cửa và đường mật, thường có bao xơ. Thành phần mỡ trong u ít rõ ràng. Trên CT, thấy được mỡ khoảng 7 %, MRI có tiêm cản từ 35 – 77%.
Hình 4: Hepatic adenoma. [mũi tên]. A, In phase T1W GRE thấy mass lớn giảm tín hiệu ở thùy gan phải [mũi tên]. B, out of phase T1W GRE, mass giảm tín hiệu hiệu đồng nhất của adenoma [mũi tên]. C, vùng xuất huyết [mũi tên]. D, thành phần mỡ trong tế bào [mũi tên]. [Trích dẫn từ [1]]
Hình 5: CT không cản quang thấy nhiều mass đậm độ mỡ của adenoma [mũi tên]. [Trích dẫn từ [1]]
Nốt tăng sản khu trú [Focal Nodular hyperplasia: FNH].
FNH là tổn thương lành tính thường ở gan gặp, đứng hàng thứ hai sau hemangioma. FNH có thể do phát triển rối loạn tổ chức hóa của tế bào gan và đường mật, hình thành tổn thương dạng u không có vỏ bao với cấu trúc mạch máu và đường mật bất thường. Thường gặp ở nữ trẻ tuổi, không triệu chứng, phát hiện do ngẫu nhiên. Mô học: FNH bao gồm các giả tiểu thùy các tế bào gan và các vùng dạng ống tỏa ra từ lưới xơ. Ngược với adenoma có nguy cơ xuất huyết và có tiềm ẩn nguy hóa ác, FNH hầu như lành tính.
Trên siêu âm: FNH có echo đồng với nhu mô gan. Doppler thường có hình ảnh vòng khói thuốc “ spoke – wheel” đặc trưng.
Trên CT và MRI: FNH thường bắt thuốc cản quang [cản từ] nhanh ở các thì động mạch trừ sẹo trung tâm, ở thì trể thải thuốc nhanh trong khi sẹo trung tâm bắt thuốc.
FNH chứa thành phần mỡ rất hiếm gặp, thường phân bố lỗ chỗ.
Hình 6: FNH. Thì động mạch T1W: [a] thấy một mass dạng thùy, bờ rõ, bắt thuốc cản từ rõ, trừ ở trung tâm. [mũi tên]. [b] T1W đảo ngược GRE, thấy giảm tín hiệu vùng rìa [mũi tên] do mỡ. [c] giải phẫu bệnh: thấy thành phần mỡ [mũi tên] [Trích dẫn từ [1]]
5. Lipoma
Lipoma ở gan rất hiếm gặp. Mô học; gồm những tế bào mỡ trưởng thành. Siêu âm hình ảnh echo dày, bờ rõ. CT và MRI hình ảnh mỡ đặc trưng.
Hình 7: Siêu âm: echo dày, bờ rõ của lipoma [mũi tên]. [Trích dẫn từ [1]]
6. Angiomyolipoma [AML]
Là u lành tính gồm 3 thành phần: tế bào cơ trơn, dày thành mạch máu, và tế bào mỡ trưởng thành. AML thường gặp ở thận, gan rất hiếm gặp. Ở thận lien quan đến bệnh xơ cứng củ [tuberous sclerosis] khoảng 20%, ở gan liên quan đến TB chỉ 6%. Phân loại AML cơ bản dựa trên tỉ lệ thành phần mỡ trong u, lipomatous [ > 70%], myomatous [