Giai đoạn 1: đường giới hạn. Có một đường giới hạn rõ ràng, thường phẳng, màu trắng, nằm trong mặt phẳng võng mạc giữa vùng võng mạc bình thường phía gần gai thị và vùng võng mạc vô mạch phía chu biên.
Giai đoạn 2: gờ sợi mạch. Có sự hình thành một gờ mô sợi và mạch máu mới, màu trắng nếu ít mạch máu và màu hồng nếu nhiều mạch máu, có chiều cao nghĩa là nằm trên mặt phẳng võng mạc, có chiều rộng ở ngay vị trí đường giới hạn. Có thể thấy những búi tân mạch nhỏ trên bề mặt võng mạc phía sau gờ thường được gọi là bắp rang, chúng chưa lớn đến mức hình thành nên khối tăng sinh sợi mạch máu.
Giai đoạn 3: tăng sinh sợi mạch ngoài võng mạc. Có sự hình thành khối tăng sinh sợi mạch máu trên gờ phát triển trên bình diện võng mạc về phía dịch kính. Mô sẹo xơ bắt đầu hình thành ở giai đoạn này dính dịch kính vào gờ. Giai đoạn 3 lại được chia thành nhẹ, trung bình, nặng tùy thuộc vào mức độ tăng sinh về phía dịch kính.
Giai đoạn 4: bong võng mạc một phần. Giai đoạn 4A khi bong chưa liên quan đến hoàng điểm, giai đoạn 4B khi bong cả vùng hoàng điểm.
Giai đoạn 5: bong võng mạc toàn bộ. Có 3 loại: phễu mở, phễu đóng, phía trước đóng, phía sau mở
2.4. Bệnh dấu cộng: là dấu hiệu nặng của bệnh lý võng mạc ở trẻ sinh non, đặc trưng bởi tĩnh mạch cực sau dãn lớn, động mạch ngoằn ngoèo ít nhất ở 2 góc tư, nếu ở mức độ nặng hơn thường đi kèm với đồng tử khó dãn và pha lê thể mờ, ký hiệu bằng dấu “+” đặt cạnh bên số của giai đoạn bệnh. Ví dụ: khi bệnh ở giai đoạn 2, có kèm theo tĩnh mạch cực sau dãn, động mạch ngoằn ngoèo, chúng ta sẽ viết là ROP giai đoạn 2+.
2.5. Bệnh tiền dấu cộng: mức độ giữa bình thường và bệnh dấu cộng, nghĩa là động mạch ngoằn ngoèo nhưng tĩnh mạch chưa đủ dãn. Đa số trường hợp sẽ chuyển thành bệnh dấu cộng thật sự do đó cần ghi nhận trong chẩn đoán.
2.6. Bệnh lý võng mạc ở trẻ sinh non hung hãn cực sau [Aggressive posterior retinopathy of prematurity – AP-ROP]
3. Thời điểm nào là phù hợp nhất để đưa trẻ sinh non đi tầm soát bệnh võng mạc?
Đối với bệnh võng mạc ở trẻ sinh non thì thời điểm thăm khám trẻ là cực kì quan trọng.
Lần khám mắt đầu tiên sẽ được quyết định bởi tuần tuổi thai của trẻ.
Lần khám mắt đầu tiên cần được tiến hành khi trẻ được 3-4 tuần sau khi sinh hoặc khi trẻ được ≥ 31 tuần tuổi [tính cả tuổi thai và tuổi sau khi sinh], tuỳ thuộc vào mốc thời gian nào đến sau.
- Tầm soát khi cân nặng lúc sanh < 2000 g hoặc tuổi thai < 34 tuần với những trẻ có bệnh phối hợp: thở oxy thở CPAP, thở máy, thiếu máu, sanh đôi.
• Thời điểm khám:
- Lần khám mắt đầu tiên: 4 tuần sau sinh. Đối với trẻ có tuổi thai khi sinh trên 30 tuần sẽ khám lúc 3 tuần sau sinh.
- Theo dõi 1- 2 tuần một lần hoặc theo chỉ định của bác sĩ chuyên khoa mắt, tới khi võng mạc trưởng thành, bệnh thoái triển hoàn toàn hoặc có chỉ định điều trị.
• Phân loại ROP quốc tế [ICROP] - Cải biên: dựa vào.
- Vị trí: Vùng [Z, zone] I, II, III.
- Mức độ nặng:
+ Stage 1-5.
+ ROP hung hãn cực sau [AP-ROP].
+ Plus [+] diseasere-plus.
• Phân bố: Các cung.
Vùng và phân bố ROP
Giai đoạn [S, stage] ROP: trên cùng một mắt hiện diện nhiều giai đoạn, giai đoạn ghi nhận chẩn đoán là nặng nhất.
- Chưa trưởng thành [Immature] võng mạc trước khi bệnh phát triển mạch máu hóa võng mạc chưa hoàn tất.
- S1: đường giới hạn thường phẳng, màu trắng, nằm trong mặt phẳng võng mạc, giữa vùng võng mạc bình thường phía gần gai thị và võng mạc vô mạch ngoại biên [màu xám].
- S2: gờ sợi mạch [R = ridge] có sự hình thành gờ mô sợi và mạch máu mới trên đường giới hạn có thể có búi tân mạch [popcorn vessels] xuất hiện phía sau đường gờ.
- S3: tăng sinh sợi mạch ngoài võng mạc. Có sự hình thành khối tăng sinh sợi mạch máu trên gờ phát triển trên bình diện võng mạc về phía pha lê thể. Mô sẹo xơ bắt đầu hình thành giai đoạn này dính pha lê thể vào gờ.
- S4: bong võng mạc 1 phần:
+ 4A bong võng mạc chưa liên quan đến hoàng điểm.
+ 4B bong võng mạc bong cả vùng hoàng điểm.
- S5: Bong võng mạc hoàn toàn, thường do mô sẹo sợi mạch tạo thành dạng hình phễu.
- ROP hung hãn cực sau [APROP]: là dạng nặng nhất của ROP, diễn tiến nhanh, thường thấy ở trẻ có chỉ số cân nặng lúc sanh rất thấp. Đặc điểm lâm sàng mạch máu võng mạc cực sau ở cả 4 góc tư đều dãn lớn ngoằn ngoèo ra tới mạch máu chu biên, bản chất gờ của bệnh không xác định rõ và không tiến triển qua các giai đoạn cổ điển thông thường.
- Plus Disease: tĩnh mạch võng mạc cực sau dãn lớn và động mạch võng mạc cực sau ngoằn ngoèo ít nhất ở 2 góc tư. Có thể kèm: đồng tử khó dãn, mạch máu mống mắt cương tụ, pha lê thể mờ.
- Preplus Disease: mức độ giữa bình thường và Plus Disease, nghĩa là động mạch ngoằn ngoèo nhưng tĩnh mạch chưa dãn.
• Hình thái I:
- Mọi tổn thương của bệnh võng mạc trẻ sinh non [BVMTSN] ở vùng I kèm theo plus disease [+], hoặc không kèm theo plus disease [+] nhưng bệnh ở giai đoạn 3.
- BVMTSN vùng II, giai đoạn 2, 3 kèm theo plus disease [+]. BVMTSN khi có chỉ định điều trị cần được tiến hành sớm trong vòng 48 - 72 giờ nếu không bệnh sẽ tiến triển sang giai đoạn nặng hơn.
• Hình thái II:
- Giai đoạn 1,2 vùng I, chưa có Plus.
- Giai đoạn 2, 3 vùng 2 chưa có Plus:
+ Theo dõi sát, nếu cần khám lại sau 3-4 ngày.
+ Chỉ định điều trị khi chuyển sang hình thái I.
Laser quang đông [laser photocoagulation]: bắt đầu áp dụng rộng rãi cho ROP từ sau 1990.
• Ưu điểm:
- ít làm thay đổi nhịp tim và nhịp thở.
- Tác dụng trực tiếp: ít viêm và ít tổn thương cấu trúc mắt.
- ít đau: giảm mức cần thiết phải gây mê, giảm sử dụng thuốc ngủ, thuốc mê.
- ít phù quanh mắt sau thủ thuật: dễ tái khám.
- Laser hiệu quả ít nhất là tương đương cryotherapy [thành công 15/16 ca laser so với 9/12 ca cryotherapy], và ngăn ngừa bong võng mạc tốt hơn.
- Tốt hơn cryotherapy nếu tổn thương ở vùng I [zone I].
• Khuyết điểm:
- Không thực hiện được nếu môi trường đục [giác mạc mờ đục, sẹo, đồng tử không dãn, đục T3, xuất huyết pha lê thể...].
- Thời gian thực hiện lâu [trung bình 1-2 giờ/1 ca].
- Để lại sẹo võng mạc vĩnh viễn làm thu hẹp thị trường.
V. THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ
• Sau điều trị: khám lại sau 1 tuần, 2 tuần, 1 tháng.
• Chỉ định điều trị laser bổ sung: tăng sinh xơ sau điều trị, còn plus.
• Theo dõi lâu dài sau điều trị [3 tháng, 6 tháng và hàng năm] để kịp thời phát hiện các biến chứng như tật khúc xạ [đặc biệt là cận thị], nhược thị, lé, bong võng mạc...
• Trẻ có tật khúc xạ: chỉnh kính sớm, đeo kính và điều trị phòng chống nhược thị.
• Với những trẻ khiếm thị hoặc mù: cần được giáo dục hoà nhập, sử dụng các dụng cụ trợ thị, đào tạo hướng nghiệp.
• Với những trẻ đẻ non không bị bệnh ROP hoặc bệnh ROP nhưng không cần phải điều trị laser: kiểm tra tật khúc xạ sớm và chỉnh kính nếu cần thiết.