Chọc từ phía sau là vị trí ưa thích để chọc dò. Chọn vị trí thuận lợi thì dễ dàng cho cả bệnh nhân và bác sĩ. Bệnh nhân nên ngồi ở góc giường, gập người ra trước, 2 tay ôm gối
Bác sĩ nội khoa thực hiện phần lớn các thủ thuật y tế, mặc dù chúng thuộc nhiều khía cạnh chuyên môn khác nhau. Bác sĩ nội khoa, y tá và các nhân viên y tế khác đều có thể lấy máu tĩnh mạch để làm test, làm khí máu , đặt nội khí quản và soi đại trạng sigma, đặt đường truyền tĩnh mạch, đặt ống xông dạ dày và thông niệu đạo. Nhiều thủ thuật sẽ ko được đề cập ở đây vì đòi hỏi cần nhiều kĩ năng trên lâm sàng để tránh xảy ra tai biến vì vậy ở đây chúng tôi đề cập kĩ hơn về những thủ thuật xâm nhập giúp cho chẩn đoán và điều trị như chọc dò màng phổi, tủy sống và màng bụng. Một vài thủ thuật cần được thực hiên bởi những bác sĩ chuyên khoa và những người có chứng chỉ, ví dụ như:
Dị ứng - Test dị ứng da, nội soi mũi họng.
Tim mạch - Test gắng sức, siêu âm tim, thông mạch vành, nong mạch, đặt stent, máy tạo nhịp, test điện sinh lý, cắt bỏ, cấy ghép máy khử rung.
Nội tiết - Sinh thiết tuyến giáp, nồng độ hoormoon tuyến giáp.
Tiêu hóa - nội soi cao và thấp, đo áp lực thực quản, nội soi mật tụy ngược dòng, đặt stent, siêu âm nội soi, sinh thiết gan.
Huyết học/Ung bướu -sinh thiết tủy xương, ghép tế bào gốc, sinh thiết hạch bạch huyết, liệu pháp huyết tương tinh chế.
Hô hấp - đặt nội khí quản, máy thở, nội soi phế quản.
Thận - Sinh thiết thận, chạy thận nhân tạo.
Thấp khớp - Chọc hút dịch khớp.
Siêu âm, CT và MRI ngày càng được sử dụng nhiều trong các thủ thuật xâm nhập và sợi quang dẻo giúp xâm nhập vào cơ thể dễ dàng hơn. Phần lớn những thủ thuật xâm nhập kể cả những thủ thuật đã đề cập ở trên đều phải có cam kết của bệnh nhân trước khi được thực hiện.
Chọc dò màng phổi có thể được thực hiện ngay tại giường. Chỉ định cho thủ thuật này bao gồm chẩn đoán đánh giá dịch màng phổi, dẫn lưu dịch để làm giảm triệu chứng, rửa các yếu tố xơ trong tràn dịch màng phổi tái phát, thường là tràn dịch màng phổi ác tính.
Chuẩn bị
Sử dụng thông thạo các dụng cụ chọc tháo là điều kiện tiên quyết để thực hiện thành công. Gần đây X Quang ngực trước sau và ở tư thế nằm hai bên cần được thực hiện để theo dõi dòng chảy tự nhiên của dịch màng phổi. Vị trí của tràn dịch màng phổi nên được xác định trước bởi siêu âm hoặc CT trước khi chọc dò.
Thực hiện
Chọc từ phía sau là vị trí ưa thích để chọc dò. Chọn vị trí thuận lợi thì dễ dàng cho cả bệnh nhân và bác sĩ. Bệnh nhân nên ngồi ở góc giường, gập người ra trước, 2 tay ôm gối. Người bệnh trong chọc dò màng phồi thường có khó thở nặng vì vậy nên đánh giá trước ở tư thế này trong ít nhất 10 phút. Vị trí chọc dò phụ thuộc vào thăm khám lâm sàng và trên phim X-Quang. Gõ để xác định vùng tràn dịch màng phổi [vùng gõ đục] để xác định mức độ tràn dịch và từ đó chọn vị trí để chọc dò thường cao hơn một hoặc hai khoảng gian sườn tính từ vị trí thấp nhất của vùng gõ đục. Chọc kim vào khoảng liên sườn đã chọn, ngay sát bờ trên xương sườn dưới để tránh chọc vào bó mạch thần kinh liên sườn chạy dọc sát mép bên dưới xương sườn trên.
Vị trí chọc nên được đánh dấu bằng bút trước. Và cần vô khuẩn da trước khi thực hiện.
Hình. Chọc dò ở vị trí bờ trên xương sườn dưới để tránh chọc các bó mạch thần kinh.
Sử dụng mũi kim nhỏ để gây tê và mũi kim lớn để gây tê vùng mép trên của xương sườn.Chọc thẳng kim theo rìa trên của xương sườn để gây tê cho đến màng phổi thành. Chọc kim cho đến khi vào khoang màng phổi, khi đó sử dụng hết lượng thuốc dư lidocain.
Kim thông dụng để chọc dò màng phổi nên được nối với ống si lanh để tiến hành chọc vào da. Chọc kim vào rìa trên của xương sườn dưới.
Duy trì với áp lực âm, chọc kim từ từ cho đến khi vào đến khoang màng phổi. Trường hợp để xét nghiệm, thì chỉ cần hút khoảng từ 30-50 ml dịch sau đó chấm dứt thủ thuật. Trường hợp để dẫn lưu dịch thì sử dụng vòi có khóa 3 chiều để dẫn lưu dịch trực tiếp vào chai hoặc túi. Không được chọc quá 1 lít dịch màng phổi tại bất kì thời điểm nào vì nếu quá 1- 1,5 lít dịch có thể gây ra phù phổi cấp.
Sau khi thu được bệnh phẩm, tiến hành rút kim chọc và chèn bông vô khuẩn ít nhất 1 phút tại vị trí chọc.
Bệnh phẩm
Đánh giá mẫu bệnh phẩm dựa vào triệu chứng lâm sàng. Tất cả dịch màng phổi đều nên được đánh giá về số lượng và chênh lệch của các tế bào.Nhuộm gram và cấy vi khuẩn.Xét nghiệm LDH và proten cần được thực hiện để phân biệt dịch thấm hay là dịch tiết. Xét nghiệm PH nên được thực hiện nếu nghĩ nhiều là tình trạng viêm mủ màng phổi. Ngoài ra còn các xét nghiệm khác như lao, nấm, đường, tryglycerid, amylase và sinh thiết tế bào học.
Sau thủ thuật
Chụp X Quang sau thủ thuật để đánh giá có tràn khí màng phổi hay không và bệnh nhân nên cần được hướng dẫn để thông báo cho bác sĩ nếu thấy khó thở tiến triển dần.
Chọc tháo dịch màng phổi là kỹ thuật nhằm giải phóng sự chèn ép của dịch màng phổi trong khoang màng phổi bằng cách chọc kim qua thành ngực người bệnh.
CHỈ ĐỊNH
Tràn dịch màng phổi dịch tiết do viêm phổi, do lao: chọc tháo hết dịch màng phổi để giảm biến chứng dày dính khoang màng phổi.
Tràn dịch màng phổi dịch thấm số lượng nhiều gây khó thở.
Tràn dịch màng phổi trong các bệnh lý ác tính số lượng nhiều gây khó thở.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định tuyệt đối.
Một số trường hợp cần thận trọng khi chọc tháo dịch màng phổi:
Có rối loạn đông máu, cầm máu nặng.
Rối loạn huyết động.
Tổn thương da thành ngực vùng định chọc kim qua.
CHUẨN BỊ
Người thực hiện
01 Bác sĩ đã làm thành thạo kỹ thuật chọc tháo dịch màng phổi.
01 Điều dưỡng đã được đào tạo phụ giúp chọc tháo dịch màng phổi.
Người bệnh
Giải thích cho người bệnh mục đích của thủ thuật.
Hướng dẫn người bệnh hít thở theo yêu cầu.
Tiêm dưới da một ống Atropin 1/4mg trước khi chọc dịch 15 phút.
Tư thế người bệnh: tốt nhất ngồi tư thế cưỡi ngựa trên ghế tựa, trường hợp nặng có thể nằm đầu cao.
Cam kết đồng ý chọc tháo dịch màng phổi.
Phương tiện
Thuốc: Atropin 1/4mg: 2 ống, Lidocain 2% [ống 2ml]: 3 ống.
Dụng cụ: bơm tiêm 20ml: 2 chiếc, 1 bộ dây truyền, 2 gói gạc N2, 1 chạc ba, 1 kim 20G, 5 ống đựng dịch, bình đựng dịch, 2 đôi găng tay vô trùng, săng vô trùng, cồn sát trùng.
Thuốc và dụng cụ cấp cứu: Adrenalin 1mg, Methylprednisolon 40mg, bộ đặt nội khí quản, bóng Ambu, máy hút đờm, hệ thống thở oxy.
Hồ sơ bệnh án
Đầy đủ các xét nghiệm máu, phim X quang tim phổi.
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Kiểm tra hồ sơ, xem lại chỉ định chọc tháo dịch màng phổi.
Thăm khám người bệnh: toàn trạng, mạch, huyết áp…
Thực hiện kỹ thuật:
Xác định vị trí chọc dịch [vùng có dịch màng phổi]: qua khám lâm sàng, có thể phối hợp với siêu âm màng phổi.
Sát trùng vùng định chọc dịch: 2 lần bằng cồn iod 1% và cồn 70o.
Trải săng lỗ.
Gây tê: chọc kim ở vị trí bờ trên xương sườn, thẳng góc với mặt da. Sau đó dựng kim vuông góc với thành ngực, gây tê thành ngực từng lớp [trước khi bơm Lidocain phải kéo piston của bơm tiêm nếu không thấy có máu trong đốc kim tiêm mới bơm thuốc], tiếp tục gây tê sâu dần đến khi rút được dịch màng phổi là kim tiêm đã vào đến khoang màng phổi, rút bơm và kim gây tê ra.
Lắp bơm tiêm 20ml vào đốc kim 20G và hệ thống 3 chạc dây truyền.
Nối đầu kia dây truyền với bình đựng dịch.
Chọc kim qua da ở vị trí đã gây tê từ trước.
Đẩy kim vào qua các lớp thành ngực với chân không trong tay [trong bơm tiêm luôn có áp lực âm bằng cách kéo giữ piston] cho đến khi hút ra dịch.
Muốn đẩy dịch vào dây truyền thì xoay chạc ba sao cho thông giữa bơm tiêm và dây truyền và khóa đầu ra kim.
Chú ý cố định tốt kim chọc dịch để hạn chế tai biến.
THEO DÕI
Mạch, huyết áp, tình trạng hô hấp, đau ngực, khó thở.
Số lượng dịch màng phổi tháo ra.
Các dấu hiệu cần ngừng chọc tháo dịch màng phổi:
Đã tháo trên 1000ml dịch.
Ho nhiều, khó thở.
Các dấu hiệu cường phế vị: sắc mặt thay đổi, mặt tái, vã mồ hôi, hoa mắt chóng mặt, mạch chậm, nôn…
TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
Cường phế vị
Đặt người bệnh nằm đầu thấp, gác chân lên cao, tiêm một ống Atropin 1/4mg pha loãng với 2ml Natriclorua 0,9% tĩnh mạch hoặc 01 ống tiêm dưới da.
Khó thở, ho nhiều
Thở oxy, khám lâm sàng phát hiện biến chứng tràn khí màng phổi, phù phổi cấp.
Phù phổi cấp
Thở oxy mask, đặt nội khí quản thở máy nếu cần...
Tràn khí màng phổi
Thở oxy, chọc hút khí hoặc dẫn lưu màng phổi.
Tràn máu màng phổi
Mở màng phổi dẫn lưu, nếu nặng truyền máu, chuyển ngoại khoa can thiệp phẫu thuật.
GHI CHÚ
Không rút quá 1lít/1lần tháo.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y tế “Hướng dẫn quy trình kĩ thuật bệnh viện tập 1”. Nhà Xuất bản Y học [1999].
Abouzgheib W, Bartter T, Dagher H, et al. A prospective study of the volume of pleural fluid required for accurate diagnosis of malignant pleural effusion. Chest 2009; 135:999.
Swiderek J, Morcos S, Donthireddy V, et al. Prospective study to determine the volume of pleural fluid required to diagnose malignancy. Chest 2010; 137:68.
Rahman NM, Mishra EK, Davies HE, et al. Clinically important factors influencing the diagnostic measurement of pleural fluid pH and glucose. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178:483.
Thomsen TW, DeLaPena J, Setnik GS. Videos in clinical medicine. Thoracentesis. N Engl J Med 2006; 355:e16.
Barnes TW, Morgenthaler TI, Olson EJ, et al. Sonographically guided thoracentesis and rate of pneumothorax. J Clin Ultrasound 2005; 33:442.