Dương Tấn Chi
1. Định nghĩa:
– Tiêm là kỹ thuật đưa thuốc, dịch hoặc chất dinh dưỡng và một số chất khác [Iốt, đồng vị phóng xạ, chất màu] qua da vào trong cơ thể để phục vụ chẩn đoán và điều trị. Có nhiều loại đường tiêm và được phân loại theo vị trí tiêm [ví dụ như tiêm trong da, dưới da, bắp, tĩnh mạch…….]
– Thuốc tiêm là những chế phẩm vô khuẩn, có thể là dung dịch, hỗn dịch, nhũ tương hoặc bột khô khi tiêm mới pha lại thành dung dịch hay hỗn dịch để tiêm vào cơ thể theo những đường tiêm khác nhau.
2. Các kỹ thuật tiêm thuốc thường gặp:
Các đường tiêm thuốc:
2.1 Tiêm bắp: là đưa mũi tiêm vào phần thân của cơ bắp với góc kim từ 60°- 90° độ so với mặt da [không ngập hết phần thân kim tiêm], thường chọn các vị trí sau:
– Cánh tay: 1/3 trên mặt trước ngoài cánh tay.
– Vùng đùi: 1/3 giữa mặt trước ngoài đùi.
– Vùng mông: 1/4 trên ngoài mông hoặc 1/3 trên ngoài của đường nối từ gai chậu trước trên với mỏm xương cụt.
– Tốc độ tiêm bắp 1ml/10 giây.
2.2.Tiêm dưới da: là kỹ thuật tiêm sử dụng bơm kim để tiêm thuốc vào mô liên kết dưới da của người bệnh, kim chếch 300 – 450 so với mặt da. Vị trí tiêm thường ở 1/3 giữa mặt trước ngoài cánh tay [đường nối từ mỏm vai đến mỏm khuỷu chia làm 3 phần] hay 1/3 giữa mặt trước ngoài đùi [đường nối từ gai chậu trước trên đến bờ ngoài xương bánh chè] hoặc dưới da bụng [xung quanh rốn, cách rốn 5 cm].
2.3.Tiêm truyền tĩnh mạch là kỹ thuật dùng kim đưa thuốc, dịch vào tĩnh mạch với góc tiêm 15º – 30° so với mặt da, thấy máu trào ra, tháo garo, bơm chậm thuốc vào. Khi tiêm chọn tĩnh mạch nổi rõ mềm mại, không di động, da vùng tiêm không có thương tổn.Vị trí: Tĩnh mạch nếp gấp khuỷu tay, mu bàn tay, mu bàn chân, cẳng tay…Nếu bệnh nhân kêu đau, nhìn tại chỗ thấy phồng là kim đã chệch ra ngoài mạch máu, phải điều chỉnh kim lại bằng cách đâm sâu thêm hoặc rút bớt ra một chút rồi bơm thuốc thật chậm. Vừa bơm thuốc, vừa theo dõi toàn trạng người bệnh xem có gì bất thường không.
2.4.Tiêm trong da là mũi tiêm nông giữa lớp thượng bì và hạ bì, đâm kim chếch với mặt da 100 -150, tiêm xong tạo thành một cục sẩn như da cam trên mặt da. Thường chọn vùng da mỏng, ít va chạm, trắng, không sẹo, không có lông, vị trí 1/3 trên mặt trước trong cẳng tay, đường nối từ nếp gấp cổ tay đến nếp gấp khuỷu tay [thông dụng nhất], 1/3 trên mặt ngoài cánh tay [đường nối từ mỏm vai đến mỏm khuỷu], bả vai, cơ ngực lớn.
Tài liệu tham khảo
- Bộ môn Công nghiệp Dược [2009], “Kỹ thuật sản xuất thuốc tiêm”, kỹ thuật sản xuất dược phẩm tập 3.
- Bộ Y tế [2011], Thông tư 23/2011/TT-BYT, Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh.
- Bộ Y tế [2012], Quyết định số: 3671/QĐ-BYT ngày 27 tháng 9 năm 2012 của Bộ Y tế].
- Bộ Y tế [2012], Hướng dẫn tiêm an toàn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- “Chuyên luận thuốc tiêm”- Dược điển Việt Nam V.
- “Kỹ thuật bào chế và sinh dược học các dạng thuốc” tập 1- nhà xuất bản y học.
TIÊM TĨNH MẠCH
Mục tiêu:
1.Nêu được định nghĩa tiêm tĩnh mạch2.Trình bày được chỉ định, chống chỉ định của tiêm tĩnh mạch.3.Nêu được những tai biến của tiêm tĩnh mạch, phát hiện xử trí.
4.Tiêm được thuốc vào tĩnh mạch bệnh nhân theo đúng quy trình kỹ thuật.
Nội dung
I- ĐỊNH NGHĨA
Tiêm tĩnh mạch là đưa lượng thuốc vào cơ thể theo đường tĩnh mạch
II- CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH
1.Chỉ định
– Những thuốc ta muốn có tác dụng nhanh chóng như: Thuốc gây mê gây ngủ, chống xuất huyết, trụy mạch…– Những thuốc muốn có tác dụng toàn thân.– Những thuốc ăn mòn các mô, có khả năng gây đau, thậm chí gây mảng mục nếu tiêm vào dưới da hay bắp thịt như calci clorur, Ouabain, thủy ngân cyanur.– Những chất có màu hoặc nhuộm màu, những chất thuốc này không bao giờ tiêm dưới da, bắp thịt. Chỉ được tiêm vào tĩnh mạch như: Glutylen [đóng ống 10 ml gồm có 0,10 g xanh metylen và 0,2 g glucose [điều trị ngộ độc sắn].– Những dung dịch đẳng trương, ưu trương nếu tiêm truyền với khối lượng thuốc lớn.– Máu, huyết tương và các dung dịch keo: Dextran, Subtosan.– Các huyết thanh trị liệu.
– Natri Salicylat.
2.Chống chỉ định
– Những thuốc gây kích thích mạnh hệ tim mạch [ví dụ như Adrenalin] chỉ tiêm Adrenalin trong trường hợp cấp cứu dị ứng penicillin khi không bắt được mạch, huyết áp tụt khi thật cần thiết mới tiêm tĩnh mạch.
– Những loại thuốc dầu: Testosteron.
III-.DỤNG CỤ
Ngoài các dụng cụ cần thiết ra cần chuẩn bị:– Bơm tiêm loại 5 ml, 10 ml đã được hấp sấy khô vô khuẩn.– Kim tiêm vô khuẩn dài 25 – 30 mm đường kính 6/10 – 7/10 mm, mũi vát ngắn và sắc.– Dây garo.
– Gối nhỏ kê dưới vùng tiêm.
IV.VÙNG TIÊM
Tĩnh mạch nào cũng có thể tiêm được nhưng thường tiêm vào:– Hai tĩnh mạch to ở mặt trước khuỷu tay chụm lại thành hình chữ V trong hệ thống tĩnh mạch M. Tĩnh mạch này to, ít di động dễ tìm, dễ tiêm.– Có thể tiêm vào tĩnh mạch:a. Cẳng tay.b. Mu bàn tay.c. Mu bàn chân.d.Tĩnh mạch mắt cá trong [tĩnh mạch hiển trong].e. Khi cần thiết có thể tiêm vào tĩnh mạch đùi ở bẹn hoặc tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dưới đòn.
– Đối với trẻ em tiêm vào tĩnh mạch đầu, mu bàn tay, cổ tay, mắt cá trong.
V- TƯ THẾ BỆNH NHÂN
Bệnh nhân nằm ngửa thoải mái trên giường tay giang ra, kéo ống tay áo lên sát vai, bộc lộ vùng tiêm và đặt khuỷu tay bệnh nhân lên gối mỏng [nếu tiêm tĩnh mạch khuỷu tay, cẳng tay]; kéo quần bệnh nhân lên qua gối nếu tiêm tĩnh mạch mắt cá trong.– Đặt gối kê tay dưới vùng tiêm.– Buộc dây garo phía trên cách vị trí tiêm 3 – 5 cm.
Chú ý: Không buộc thắt nút dây mà thắt dây theo kiểu nút nơ, hai đầu mối của dây quay lên phía trên để tiện lợi khi tháo dây garo và cũng không nên buộc chặt quá.
– Bảo bệnh nhân nắm bàn tay lại co vào duỗi ra vài lần cho tĩnh mạch nổi rõ thêm lên. Chuẩn bị kỹ càng để đâm kim trúng vào tĩnh mạch ngay lần đầu.– Sát khuẩn rộng nơi tiêm bằng cồn iod theo chiều từ trong ra ngoài sau đó sát khuẩn lại bằng bông cồn 700.
– Sát khuẩn tay điều dưỡng viền bằng bông cồn 700.– Tay trái dùng ngón cái miết căng mặt da để cố định tĩnh mạch đỡ bị di lệch và để đâm kim qua da vào tĩnh mạch dễ.– Tay phải cầm bơm tiêm đã hút thuốc có gắn kim mũi vát ngửa lên trên đẩy hết bọt khí ra ngoài.
– Ngón trỏ giữ lấy đốc kim, ngón cái để lên trên thân bơm tiêm ngón giữa, ngón nhẫn để bên cạnh thân bơm tiêm; ngón út đỡ lấy ruột bơm tiêm. Để ngửa mũi vát của kim lên trên đâm kim ngay trên tĩnh mạch, qua da vào tĩnh mạch, kim chếch 15 – 300 so với mặt da [cũng có thể đâm bên cạnh tĩnh mạch, qua da và ngang thành mạch rồi mới luồn kim lên dọc tĩnh mạch].
– Khi đâm trúng vào tĩnh mạch, máu sẽ chảy vào bơm tiêm hoặc xoay nhẹ ruột bơm tiêm theo chiều ngược kim đồng hồ sẽ thấy máu chảy vào bơm tiêm.Tay trái tháo nhẹ nhàng dây garo và bảo bệnh nhân mở bàn tay ra, đồng thời ngón trỏ bàn tay trái giữ lấy đốc kim, ngón cái để trên thân bơm tiêm, ngón giữa, ngón nhẫn, ngón út giữ bên cạnh bơm tiêm cốđịnh khi bơm thuốc vào.Tay phải ngón trỏ và ngón giữa kẹp lấy phần cuối của bơm tiêm , ngón cái đặt vào ruột bơm tiêm và từ từ bơm thuốc vào tĩnh mạch.– Nếu bệnh nhân kêu đau nhìn lại chỗ tiêm thấy phồng là kim đã chệch ra ngoài mạch máu, phải điều chỉnh lại kim bằng cách đưa kim sâu hơn hoặc rút kim bớt ra một chút và hút nhẹ bơm tiêm xem máu có còn vào bơm tiêm không. Nếu vẫn chảy vào tức là kim đã nằm trong lòng mạch, bơm thử thấy không phồng thì lại tiếp tục từ từ bơm thuốc thật chậm, vừa bơm vừa theo dõi sắc mặt của bệnh nhân và hỏi xem bệnh nhân có thấy đau, nóng hoặc chóng mặt không? Nếu bệnh nhân thấy nóng nhiều và chóng mặt, phải tiêm chậm lại hoặc dừng tiêm và báo cáo thầy thuốc.– Khi bơm gần hết thuốc phải rút kim thận trọng tuyệt đối không được để không khí lọt vào mạch máu sẽ gây tắc mạch máu nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân.– Tiêm xong lúc rút kim ra phải ngón cái tay trái kéo chệch căng da đểmáu và thuốc không chảy ra theo mũi kim.– Sát khuẩn lại nơi tiêm bằng bông tẩm cồn, đặt bông cồn lên nơi tiêm giữ lấy vài giây [chú ý không bảo bệnh nhân gập tay lại].– Để bệnh nhân nằm lại ở tư thế thoải mái.
VI- NHỮNG BIẾN CỐ, TAI BIẾN VÀ CÁCH XỬ TRÍ
6.1.Tắc kim
Khi đâm trúng vào tĩnh mạch máu chảy vào trong bơm tiêm nhưng bị đông lại ngay ở đầu mũi kim gây tắc kim tiêm không bơm thuốc vào được thì phải rút kim ra thay kim khác và tiêm lại.
6.2.Phồng nơi tiêm
Khi đâm kim vào trúng tĩnh mạch máu trào vào bơm tiêm nhưng khi bơm thuốc vào thì lại phồng lên vì mũi vát của kim nằm ngửa trong nửa ngoài tĩnh mạch [xuyên mạch] hoặc bị bỡ tĩnh mạch.
+ Xử trí:– Điều chỉnh lại mũi kim.
– Khi tiêm xong dặn bệnh nhân chườm nóng để chỗ máu tụ hoặc thuốc tan nhanh.
6.3.Bệnh nhân bị sốc hoặc bị ngất
Có thể vì sợ quá hoặc do bị phản ứng thuốc, do bơm thuốc quá nhanh hoặc đâm kim nhiều lần không trúng tĩnh mạch thì phải ngừng tiêm và báo cáo thầy thuốc để xử trí.
6.4.Tắc mạch
Do để khí lọt vào thành mạch trong khi tiêm.– Nếu lượng thuốc nhiều, bơm bé thì phải tiêm làm nhiều lần, tuyệt đối không để nguyên kim tiêm ở trong tĩnh mạch và tháo bơm tiêm ra hút thuốc mới rồi lắp vào kim đã có sẵn trong tĩnh mạch để tiếp tục bơm thuốc, làm như vậy rất nguy hiểm, không khí dễ lọt vào gây tắc mạch hoặc do không đuổi hết bọt khí trước khi tiêm cho bệnh nhân.– Phát hiện: Mặt bệnh nhân tái, ho sặc sụa, khó thở hoặc ngừng thở đột ngột.
– Xử trí: Cho bệnh nhân nằm đầu dốc ngay, xử trí triệu chứng suy hô hấp, suy tuần hoàn.
6.5.Đâm nhầm vào động mạch
Nếu bơm thuốc vào mà thấy bệnh nhân kêu đau nóng ở bàn chân thì phải ngừng tiêm và rút kim vì có thể đâm nhầm vào động mạch.
6.6.Gây hoại tử
Nếu tiêm chệch ra ngoài những thuốc chống chỉ định của tiêm dưới da và tiêm bắp thịt như calci clorur– Phát hiện: Chỗ tiêm nóng, đỏ, đau, lúc đầu cứng sau mềm nhũn giống ổ áp xe.– Xử trí: Lúc đầu chườm nóng.
Lúc hoại tử: Băng mỏng giữ khỏi nhiễm khuẩn thêm, có thể phải chích nếu ổ hoại tử lớn.
6.7.Nhiễm khuẩn toàn thân
Do không đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn.
Nhiễm khuẩn huyết có thể gặp.