Đánh giá lâm sàng vết thương
Please use this identifier to cite or link to this item: Title: MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG MI DƯỚI LÊ XUÂN, NGỌC Advisor: PGS.TS. Nguyễn Bắc, Hùng Keywords: Phẫu thuật tạo hình Issue Date: 2020 Publisher: Đại học y Hà Nội Abstract: Tổn thương mi mắt do chấn thương rất đa dạng: đụng dập, vết thương hoặc các tổn thương phối hợp, tạo nên các bệnh cảnh phức tạp. Chấn thương mi dưới thường nặng khi có tổn thương phối hợp với tổn thương nhãn cầu, vỡ xương hốc mắt và đặc biệt kèm theo chấn thương sọ não hoặc hàm mặt. Vết thương mi dưới nếu không được điều trị sớm và thích hợp có thể ảnh hưởng đến chức năng thị giác và thẩm mỹ. Tổn thương mi dưới là loại tổn thương phần mềm nhưng do chức năng quan trọng của mi mắt nên khi xử lý phải đảm bảo phục hồi chức năng của mi mắt và các bộ phận phụ thuộc đồng thời đảm bảo mỹ quan, cần tôn trọng các mốc giải phẫu như hàng lông mi, hai góc mắt, bờ cong của mi, lệ đạo… Nếu vết thương ở góc mắt trong còn cần chú ý tổn thương lệ đạo để khôi phục tổn thương đảm bảo hoạt động bình thường của hệ thống lệ đạo. Xử trí phẫu thuật mi luôn gắn với nguyên tắc cơ bản của phẫu thuật tạo hình. Các phẫu thuật tạo hình nói chung và điều trị tổn thương mi nói riêng đã trải qua quá trình lịch sử lâu dài. Có giai đoạn phẫu thuật mi mắt ít được coi trọng, xử lý chưa thỏa đáng gây không ít thiệt thòi cho bệnh nhân. Với sự ra đời liên tiếp của các hiệp hội phẫu thuật tạo hình mi mắt, ở Mỹ (1969), ở Châu Âu (1982) chuyên ngành phẫu thuật mi đã có một nền tảng vững chắc trong việc điều trị tổn thương vùng mi, đặc biệt mi dưới. Ở Việt Nam đã có một số tác giả nghiên cứu về tổn thương mi: Phạm Trọng Văn (1990) 1 đã nghiên cứu phẫu thuật điều trị tổn thương khuyết mi; Nguyễn Thị Quỳnh (2005) 2 nghiên cứu đặc điểm lâm sàng tổn thương mi mắt do chấn thương và kết quả xử lý, Nguyễn Huy Thọ (1997) 3 Nghiên cứu kỹ thuật tạo hình các tổn khuyết mi mắt trên những bệnh nhân có di chứng vết thương mi, Phạm Thị Việt Dung (2017) 4 Nghiên cứu tạo hình khuyết mi dưới bằng vạt nhánh trán động mạch thái dương nông… Tuy ở Việt Nam phẫu thuật điều trị vết thương mi dưới sau chấn thương đã được thực hiện khá lâu nhưng việc nghiên cứu riêng về đặc điểm lâm sàng và điều trị vết thương mi dưới sau chấn thương vẫn là việc làm cần thiết. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị vết thương mi dưới ” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng vết thương mi dưới 2. Đánh giá kết quả điều trị vết thương mi dưới URI: http://dulieuso.hmu.edu.vn/handle/hmu/3425 Appears in Collections:Luận văn thạc sĩ Items in DSpace are protected by copyright, with all rights reserved, unless otherwise indicated. Đặt vấn đề: Tổn thương mạch máu ngoại vi là cấp cứu ngoại khoa thường gặp. Tại Hải Phòng, Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp tiếp nhận hầu hết các cấp cứu ngoại mạch máu của khu vực; do vậy nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, hình thái tổn thương và kết quả điều trị chấn thương, vết thương động mạch chi dưới” là cần thiết, có ý nghĩa trong đào tạo và thực hành chuyên khoa. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang. Kết quả: 33 bệnh nhân trong khoảng thời gian từ 1/2014 đến 7/2019, 40 thương tổn động mạch (ĐM), tuổi trung bình 34,6 ± 14,7. Lâm sàng chủ yếu là các dấu hiệu gián tiếp. Đa số bệnh nhân được phẫu thuật cấp cứu trong 6 giờ đầu sau bị thương. Hình thái tổn thương ĐM hay gặp là đụng dập kèm đứt rời và đứt rời; tập trung ở nhóm động mạch chày, đùi nông, khoeo. Phương pháp phẫu thuật chủ yếu là khâu nối động mạch trực tiếp, ghép mạch tự thân, thắt mạch. Kết quả điều trị: đa số bệnh nhân xếp loại tốt, tỉ lệ tử vong 6,1%. Kết luận: Tổn thương ĐM chi dưới do chấn thương, vết thương là cấp cứu mạch máu hay gặp. Phương pháp điều trị chủ yếu là phẫu thuật phục hồi lưu thông động mạch. Kết quả điều trị khá tốt, song vẫn có trường hợp hoại tử cắt cụt chi; tử vong. Động mạch chi dưới, động mạch, phẫu thuật, chấn thương, cấp cứu Vết thương mạch máu là loại tổn thương khá thường gặp trong thực hành bệnh viện ở cả trong thời chiến và thời bình. Mục tiêu bài học Trình bày được cách phân loại và sinh lý bệnh, giải phẫu bệnh của một vết thương mạch máu nói chung. Phát hiện được các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng giúp chẩn đoán xác định một vết thương mạch máu. Hiểu rõ những nguyên tắc điều trị trong vết thương mạch máu.
Vết thương mạch máu là loại tổn thương khá thường gặp trong thực hành bệnh viện ở cả trong thời chiến và thời bình. Vết thương mạch máu có nhiều loại và nguyên nhân cũng rất phong phú. Mặc dù ngày nay Y học đã có nhiều tiến bộ về hiểu biết và kỹ thuật với những phương tiện chẩn đoán hiện đại, nhưng tới nay việc chẩn đoán và xử trí vết thương mạch máu vẫn còn những sai sót đáng tiếc do các nguyên nhân khác nhau. Kết quả điều trị vết thương mạch máu được quyết định bởi nhiều yếu tố trong đó có thời gian can thiệp; kết quả sơ cứu ban đầu; tổn thương phối hợp; công tác gây mê và hồi sức. Tới nay, chỉ tính riêng vết thương mạch máu ngoại biên thì tỉ lệ tử vong và cắt cụt chi do nguyên nhân tổn thương mạch máu đã giảm một cách đáng kể. II. Nguyên nhân Nguyên nhân gây ra vết thương mạch máu có thể gặp : Do vật sắc nhọn như dao, kéo, mảnh thủy tinh… Do đạn hay mảnh kim khí gây xuyên thủng. Do gẫy xương: các đầu xương gẫy chọc vào bó mạch gây tổn thương. Do đụng dập mạch máu: trong các tai nạn giao thông, trong tai nạn lao động và trong sinh hoạt… Do thầy thuốc gây nên: như các thủ thuật chụp mạch, thông tim, do các động tác thực hiện thô bạo… Do nhiễm trùng gây vỡ mạch : chẳng hạn nạn tiêm chích xì ke… III. Phân loại Có thể phân loại vết thương mạch máu theo một số cách sau đây: Phân loại theo nguyên nhân: như đã trình bày. Phân loại theo vị trí tổn thương: Vết thương mạch máu ngoại vi. Vết thương mạch máu vùng cổ và nền cổ. Vết thương mạch máu chủ ngực - bụng. Thương tổn mạch máu trong gãy xương. Tổn thương mạch máu do thầy thuốc gây nên. Phân loại theo tính chất: Vết thương mạch máu đơn thuần (động tĩnh mạch) Vết thương mạch máu phối hợp (kèm tổn thương thần kinh, xương, cơ, da..) IV. Sinh lý bệnh Ở mỗi vùng nhất định của cơ thể có những mạch máu nối với nhau qua các hệ thống nhánh bên. Hệ thống tuần hoàn - vòng nối này khác nhau tùy từng vị trí, trong đó có những nơi vòng nối này cực kỳ nghèo nàn cần phải nắm vững vì liên quan chặt chẽ đến thái độ xử trí (động mạch khoeo, ĐM chậu ngoài, mạch nách, mạch cánh tay trên chỗ chia ĐM cánh tay sâu. Ý nghĩa của việc cột mạch máu và phục hồi lưu thông mạch máu có khác nhau về khả năng hồi phục chức năng phần chi sau chỗ VT mạch máu. Vai trò của mỗi loại ĐM có khác nhau. Chẳng hạn hệ mạch máu ngoại biên có một số ĐM khi cột ít hoặc nguy hiểm không đáng kể, trái lại có loại khi cột rất nguy hiểm. Các ĐM khi cột ít hay không gây nguy hiểm: + ĐM cảnh ngoài. + ĐM chậu trong. + ĐM đùi sâu. + ĐM cánh tay sâu. + ĐM chày, ĐM mác (nếu cả hai bị tổn thương, chỉ nên cột một bên). + ĐM quay, ĐM trụ (nếu cả hai bị tổn thương, chỉ nên cột một bên). Các ĐM nguy hiểm vừa khi cột: + ĐM dưới đòn. + ĐM đùi nông. + ĐM ĐM cánh tay phía dưới chỗ chia ĐM cánh tay sâu. + ĐM đốt sống. Các ĐM khi cột có rất nhiều nguy hiểm: + ĐM cảnh gốc. + ĐM cảnh trong. + ĐM nách. + ĐM cánh tay trên chỗ chia ĐM cánh tay sâu. + ĐM chậu ngoài + ĐM đùi chung. + ĐM Khoeo.
Có 5 hình thái tổn thương tại mạch máu, xét về mặt giải phẫu bệnh như sau: Vết thương gây đứt đôi hay mất đoạn mạch máu: khi đó hai đầu động mạch co lại, máu cục dễ hình thành bịt lấy lòng mạch. Đôi khi hai đầu đoạn mạch tổn thương cách xa nhau, khó tìm hay dễ bị bỏ sót. Vết thương bên : các mép vết thương toác rộng, khó tự cầm máu. Vết thương làm bong lớp nội mạc. Vết thương xuyên cả động mạch lẫn tĩnh mạch. Co thắt mạch máu. Vết thương mạch máu không chỉ đơn thuần mà có thể phối hợp như : kèm các tổn thương thần kinh, xương, cơ, da … chính các tổn thương loại này đôi khi dẫn tới cắt cụt chi chứ không phải chỉ đơn thuần là sự lưu thông mạch máu mà thôi. VI. Triệu chứng Về lâm sàng: Một điều cần lưu y đối với vết thương mạch máu không phải bắt buộc chảy máu, vì nếu nghĩ như vậy sẽ có nguy cơ bỏ sót nhiều vết thương mạch máu đã ngưng chảy. Bên cạnh đó vai trò của lâm sàng khi thăm khám Bệnh nhân có vết thương mạch máu rất quan trọng. Chỉ cần khám lâm sàng đã có thể phát hiện được vết thương mạch máu nhờ vào những dấu hiệu như : Bệnh nhân có vết thương bạch khí hay hỏa khí vào ngay đường đi của mạch máu. Gẫy xương kín hoặc hở, nhất là gẫy phức tạp và ở những vùng nguy cơ cao như gẫy trên lồi cầu xương cánh tay, gẫy trên lồi cầu xương đùi, vỡ mâm chầy … Sau khi bệnh nhân bị thương, qua vết thương thấy có chảy máu đỏ thành tia. Máu tụ quanh vết thương, điển hình khi máu tụ lan rộng và đập theo nhịp tim, nghe tại chỗ có tiếng thổi và sờ có rung mưu. Xuất hiện các dấu hiệu thiếu máu ngoại biên (bằng cách thăm khám kỹ và so sánh với chi đối diện) : Chi lạnh, giảm vận động và cảm giác; Mạch ngoại vi giảm hoặc mất; Độ bão hòa oxy ở phần ngọn chi giảm (SaO2). VII. Những thể lâm sàng thường gặp Với vết thương có chảy máu: đây là loại vết thương mà nhiều người quan niệm chính là một “VT mạch máu” , mặc dù loại tổn thương này cũng không nhiều và chủ yếu gặp ở các mạch nông, việc chẩn đoán không còn phải thảo luận nhiều nữa mà chỉ tập trung ở vấn đề xử trí tổn thương mạch máu và các tổn thương phối hợp khác. Vết thương không còn chảy máu nữa: do tự cầm máu nhờ cục máu đông bít ở vết thương, hay do các tổ chức xung quang chèn ép, hoặc đã được sơ cứu. Có thể gặp các dạng sau: Khối máu tụ: thường gặp khối máu tụ chắc, không đập, có thể chèn ép làm thiếu máu nuôi chi phần hạ lưu. Vết thương khô: thường là vết thương gọn, nằm trên đường đi của ĐM, ít máu tụ nhưng có dấu hiệu thiếu máu ngoại vi (chi lạnh, mất mạch …), tác nhân thường là vật sắc nhọn làm đứt đôi ĐM chạy trong khối cơ tương đối dày như ĐM đùi nông , ĐM chầy sau. Khi thăm khám lâm sàng hết sức lưu ý tình huống: Nếu chi lạnh, mất mạch ta có thể nghĩ nhiều đến tổn thương ĐM. Trái lại nếu sau một VT mạch máu mà vẫn còn mạch thì rất có thể do tổn thương thành bên (chiếm tới 60% các trường hợp). Hoặc VT đứt dời ĐM mà còn bắt được mạch là do các vòng tuần hoàn phụ phong phú. Chấn thương xương khớp kèm tổn thương mạch máu: có thể do đụng dập trực tiếp hoặc do các đầu xương gẫy chọc vào mạch máu. Trong các trường hợp qua thăm khám đã phát hiện có hội chứng thiếu máu nuôi ngoại vi vấn đề còn lại là phải cân nhắc xem xử trí mạch máu trước hay xử trí đồng thời với chỉnh hình. Trên nguyên tắc việc xử trí VT mạch máu ở Bn có gẫy xương kín và hở có khác nhau. Tổn thương mạch máu ngoại vi trong bệnh cảnh đa chấn thương: vấn đề này tương đối khó khăn, đôi khi phải nhờ tới các phương tiện chẩn đoán hiện đại. Đồng thời trong xử trí cần cân nhắc các tác động của những phần tổn thương khác nhau. Một số bệnh cảnh lâm sàng đặc biệt khác: Có hai loại hình cũng thường gặp là tổn thương mạch máu do thầy thuốc gây ra (sau thực hiện các thủ thuật, do các động tác thực hành thô bạo…). Gần đây có loại tổn thương mạch máu sau tiêm trích xì ke, củng cần phân biệt với abcès hạch bạch huyết. Các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng: Các XN huyết học, sinh hoá… Siêu âm Doppler hay Doppler liên tục, xung: Với ưu điểm của loại hình thăm dò này là không gây chấn thương, giá thành rẻ, có độ tin cậy khá cao, có thể làm tại gường và thực hiện được nhiều lần. Tuy nhiên kết quả siêu âm Doppler phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người thực hiện kỹ thuật. Chụp động mạch là loại thăm dò có gây chảy máu, bằng cách chọc trực tiếp hay luồn ống thông từ xa tới. Những hình ảnh giúp xác định có tổn thương mạch máu như: Thuốc cản quang tràn ra ngoài lòng mạch; Hình cắt cụt biểu hiện mạch bị đứt toàn bộ hay huyết khối; Lòng mạch nham nhở không đều có thể do thành mạch có huyết khối bám ở thành mạch; ĐM có ngấm thuốc nhưng co nhỏ do co thắt; Thuốc từ ĐM chạy sang tĩnh mạch (như thông động - tĩnh mạch); Xuất hiện túi phồng ĐM… Do thủ thuật chụp mạch đôi khi làm chậm thời gian can thiệp phẫu thuật nên chỉ giới hạn thực hiện thủ thuật khi: lâm sàng có nghi nghờ tổn thương mà cho còn ấm, mạch còn nhưng yếu; Có phương tiện và chuyên gia thực hiện thành thạo; Vết thương đến muộn có các di chứng như phồng hay thông động - tĩnh mạch. Không chụp mạch khi VT gây thiếu máu ngoại vi rõ, hay bệnh cảnh đa chấn thương. Như vậy có thể phải chấp nhận mổ thăm dò. Một số phương pháp thăm dò khác ít dùnh như soi mạch máu, chụp cộng hưởng từ (MRI). VIII. Chẩn đoán Việc chẩn đoán cần dựa vào: Thăm khám lâm sàng. Xét nghiệm cận lâm sàng. Chẩn đoán phân biệt. IX. Phương pháp điều trị: Nguyên tắc điều trị các vết thương mạch máu là xử trí sớm. Sơ cứu ban đầu vết thương mạch máu: Mục tiêu chính trong sơ cứu ban đầu là cầm máu tạm thời và duy trì chức năng sống cho Bn. Vấn đề đặt garo phải rất thận trọng: Mỏm cụt; Chi đã giập nát không còn khả năng bảo tổn; Băng ép không có hiệu quả và thời gian Bn tới viện sớm (dưới 4 giờ); trong khi chờ mổ. Ngoài ra việc cầm máu cũng có thể đưa sonde Foley vào lòng mạch hay dùng Shunt Plastic. Sau khi garo cần khẩn trương vận chuyển bệnh nhân sớm tới tuyến trên (tiếp tục truyền máu, dịch, kháng sinh và thuốc chống uốn ván). Hết sức tránh dùng pince kẹp mò vào vết thương. Những điều trị thực thụ: Thắt mạch: có tác dụng cầm máu chắc chắn nhưng cần lưu ý tính chất mỗi loại mạch máu khi thắt, phải bộc lộ hai đầu mạch máu khi thắt và cắt rời sau khi đã thắt. Phục hồi lưu thông dòng máu: có nhiều cách thực hiện. + Khâu hoặc vá vết thương bên. + Khâu nối hai đầu trực tiếp. + Ghép mạch. + Bóc lớp áo ngoài ĐM. Điều trị phối hợp: gẫy xương; vết thương tĩnh mạch; vết thương thần kinh; vết thương phần mềm; hội chức tăng áp lực khoang; Thuốc chống đông; thuốc kháng sinh; kỹ thuật mổ tốt…… Chỉ định cắt cụt thì đầu: phải đắn đo kỹ từng trường hợp. Việc cắt cụt cần thực hiện trong các trường hợp như : + Sốc không hồi phục dù đã điều trị. + Tổn thương phối hợp nặng. + Dấu hiệu thiếu máu chi không phục hồi. + Tổn thương phần mềm nặng. + Garo quá 05 giờ liên tục. Theo dõi sau mổ và các biến chứng sớm: Toàn trạng và các chức năng sống: Đảm bảo cung cấp đủ lượng máu và dịch truyền, tránh tình trạng gây thiếu khối lượng tuần hoàn gây tắc mạch sớm sau mổ. Chảy máu: Chảy máu sớm sau mổ 24 giờ (thường do lỗi kỹ thuật may VT; Do cố định xương không tốt; Do sử dụng Heparin chưa phù hợp đối với Bn này. Chảy máu thứ phát vài ngày sau mổ thường gặp do nhiễm trùng. Việc xử trí là thắt mạch. Thiếu máu: nuôi phần hạ lưu nơi tổn thương, cần được chẩn đoán và xử trí sớm. Nguyên nhâ khá đa dạng như: bỏ sót tổn thương; miệng nối quá căng; kỹ thuật khâu nối chưa tốt; tụ HA kéo dài sau mổ … Phù chi: nguyên nhân có thể do tình trạng thiếu Oxy tổ chức kéo dài; Thương tổn Tĩnh mạch chưa giải quyết tốt; Giập nát phần mền rộng; Do hội chứng tái lập tuần hoàn.
+ Tổn thương phối hợp: có khả năng quyết định chức năng của chi và đôi khi liên quan đến tính mạch bệnh nhân. + Thời gian xử trí: Có vai trò rất quan trọng. + Trang thiết bị, kỹ thuật khâu nối mạch máu: Rất có ý nghĩa giúp phẫu thuật tối các tổn thương mạch máu phức tạp. + Khả năng gây mê hồu sức: Vai trò hồi sức cứu sống bệnh nhân. XI. Những di chứng có thể xảy ra + Tử vong do những nguyên nhân như: sốc mất máu do không sơ cứu kịp thời; sốc nhiễm độc do chuyển hóa yếm khí. nhiễm trùng đặc biệt (nhiễm trùng huyết, hoại thư sinh hơi; uốn ván). + Phồng ĐM hay phồng miệng nối: Bệnh nhân sờ thấy khối đập, giãn nở được. Xử trí hiện nay có thể phẫu thuật mổ cắt túi phồng hoặc áp dụng kỹ thuật can thiệp nội mạch. + Thông động tĩnh mạch: Có rung mưu tại vết thương, tăng áp lực tĩnh mạch đoạn chi ngoại vi… xử trí có nhiều phương pháp như thắt đường dò, may vá lại vết thương, hoặc gây thuyên tắc. + Thiểu dưỡng chi: biểu hiện thiếu máu nuôi như bệnh nhân đi cách hồi, mạch ngoại biên yếu. Nguyên nhân có thể do hẹp, tắc vị trí nối mạch máu. Việc điều trị có thể là làm cầu nối. |
