Hiện thuốc chống viêm không steroid được chia thành hai nhóm chính: nhóm thuốc ức chế COX không chọn lọc [đa số các thuốc chống viêm không steroid “cổ điển”] với nhiều tác dụng không mong muốn về tiêu hóa [viêm, loét, thủng... dạ dày tá trạng, ruột non...] và nhóm thuốc ức chế ưu thế [hoặc chọn lọc] COX-2 [meloxicam, celecoxib, etoricoxib...] có ưu thế là tác dụng không mong muốn về tiêu hóa thấp, xong cần thận trọng trong các trường hợp có bệnh lý tim mạch [suy tim sung huyết, bệnh lý mạch vành...]. Việc chỉ định một thuốc nào trong nhóm cần cân nhắc trên một bệnh nhân cụ thể.
1. Nguyên tắc sử dụng của thuốc chống viêm không steroid
- Nên bắt đầu bằng loại thuốc có ít tác dụng không mong muốn nhất. Lý do lựa chọn thuốc trong nhóm dựa trên tình trạng cụ thể của mỗi bệnh nhân. Cần thận trọng ở các đối tượng có nguy cơ: tiền sử dạ dày, tim mạch, dị ứng, suy gan, suy thận, người già, phụ nữ có thai... và chỉ định thuốc dựa trên sự cân nhắc giữa lợi và hại khi dùng thuốc.
- Nên khởi đầu bằng liều thấp nhất, không vượt liều tối đa và duy trì liều tối thiểu có hiệu quả. Dùng thuốc trong thời gian ngắn nhất có thể.
- Phải theo dõi các tai biến dạ dày, gan, thận, máu, dị ứng...
- Không sử dụng đồng thời hai hoặc nhiều thuốc chống viêm không steroid, vì kết hợp các thuốc trong nhóm không tăng hiệu quả mà gây tăng tác dụng không mong muốn.
- Đường tiêm bắp không dùng quá 3 ngày. Nên dùng đường uống do thuốc được hấp thu dễ dàng qua đường tiêu hóa. Mỗi thuốc có dạng bào chế riêng, do đó đa số các thuốc uống khi no song một số thuốc có thời gian uống theo khuyến cáo của nhà sản xuất. Ví dụ Voltaren SR: uống sau ăn 1h, chứ không uống lúc no như các loại diclofenac khác.
- Cần kết hợp với thuốc giảm đau [nhóm paracetamol] và cố gắng điều trị nguyên nhân gây bệnh [điều trị đặc hiệu, điều trị cơ bản bệnh, kết hợp nhóm DMARDs- Disease-modifying antirheumatic drugs đối với một số bệnh khớp tự miễn].
2. Chỉ định và chống chỉ định của thuốc chống viêm không steroid
2.1. Chỉ định của thuốc chống viêm không steroid trong thấp khớp học
- Các bệnh viêm khớp: Thấp khớp cấp, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp phản ứng, viêm khớp vảy nến, gút, viêm khớp tự phát thiếu niên...
- Các bệnh hệ thống lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì toàn thể...
- Thoái hóa khớp, thoái hóa cột sống, đau cột sống cổ, đau vai gáy, đau thắt lưng cấp hoặc mạn tính, đau thần kinh toạ...
- Bệnh lý phần mềm do thấp: Viêm quanh khớp vai, viêm lồi cầu xương cánh tay, hội chứng De Quervain, hội chứng đường hầm cổ tay...
2.2. Chống chỉ định
- Chống chỉ định tuyệt đối:
+ Bệnh lý chảy máu không được kiểm soát
+ Tiền sử dị ứng, mẫn cảm với thuốc
+ Loét dạ dày tá tràng đang tiến triển
+ Suy tế bào gan mức độ vừa đến nặng
+ Phụ nữ có thai ba tháng đầu hoặc ba tháng cuối, phụ nữ đang cho con bú
- Chống chỉ định tương đối, thận trọng:
+ Nhiễm trùng đang tiến triển.
+ Hen phế quản
+ Tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng
2.3. Khuyến cáo sử dụng thuốc chống viêm không steroid khi có nguy cơ tiêu hóa, tim mạch
- Phương pháp dự phòng biến chứng tiêu hóa do thuốc chống viêm không steroid
Cần điều trị dự phòng biến chứng tiêu hóa do thuốc chống viêm không steroid ở các đối tượng có nguy cơ.
Các yếu tố nguy cơ biến chứng tiêu hóa do thuốc chống viêm không steroid:
+ Các yếu tố nguy cơ cao: nữ, trên 60 tuổi; tiền sử loét dạ dày tá tràng, tiền sử xuất huyết tiêu hoá cao; cần sử dụng thuốc chống viêm không steroid liều cao; sử dụng kết hợp 2 loại thuốc chống viêm không steroid [một cách sai lầm], kết hợp với aspirin liều thấp.
+ Các yếu tố nguy cơ trung bình: nữ giới, tuổi trên 55 tuổi; tiền sử có các triệu chứng tiêu hoá [đau thượng vị, đầy hơi, ợ hơi, ợ chua, chậm tiêu...]; hút thuốc lá, uống rượu; nhiễm HP; bệnh viêm khớp dạng thấp; tình trạng dinh dưỡng kém; stress tinh thần hoặc thể chất mới xuất hiện.
Phương pháp dự phòng biến chứng tiêu hóa do thuốc chống viêm không steroid:
+ Hạn chế sử dụng thuốc: liều thấp nhất có thể và thời gian dùng ngắn nhất có thể
+ Ưu tiên lựa chọn các thuốc ức chế chọn lọc COX 2 như celecoxib, etoricoxib hoặc các thuốc có dạng bào chế đặc biệt như piroxicam-β- cyclodextrin...
+ Sử dụng kèm các thuốc ức chế bơm proton: Thuốc nhóm này có hiệu quả dự phòng và điều trị các tổn thương dạ dày tá tràng do chống viêm không steroid. [Omeprazole 20mg hoặc các thuốc trong nhóm như Esomeprazole 20 mg uống 1 viên vào buổi tối trước khi đi ngủ]. Các thuốc này ít hiệu quả dự phòng các tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hóa dưới. Do vậy đối với các bệnh nhân có nguy cơ cao nên dùng nhóm ức chế chọn lọc COX 2. Một số trường hợp có nguy có rất cao về tiêu hóa mà có chỉ định dùng thuốc chống viêm không steroid, có thể kết hợp nhóm ức chế chọn lọc COX 2 với thuốc ức chế bơm proton.
+ Không nên sử dụng các thuốc chất kháng acid dạng gel có chứa aluminium trong dự phòng tổn thương dạ dày tá tràng do chống viêm không steroid. Các thuốc nhóm này có tác dụng với các cơn đau bỏng rát hoặc tình trạng khó chịu do acid gây ra ở dạ dày, thực quản song không có tác dụng dự phòng. Hơn nữa, chúng có thể gây cản trở hấp thu các thuốc khác.
- Nguyên tắc sử dụng thuốc chống viêm không steroid ở các đối tượng có nguy cơ tim mạch
+ Nếu dùng aspirin, uống aspirin trước khi uống thuốc chống viêm không steroid ít nhất 02 giờ [đặc biệt nếu là ibuprofen; nếu celecoxibthì không cần]
+ Không sử dụng thuốc chống viêm không steroid trong vòng 3-6 tháng nếu có bệnh lý tim mạch cấp hoặc can thiệp tim mạch
+ Theo dõi và kiểm soát huyết áp chặt chẽ
+ Sử dụng liều thuốc chống viêm không steroid thấp, loại có thời gian bán thải ngắn và tránh các loại giải phóng chậm
- Nguyên tắc lựa chọn thuốc chống viêm không steroid chỉ định cho bệnh nhân mắc bệnh khớp
+ Nguy cơ thấp: dưới 65 tuổi, không có nguy cơ tim mạch, bệnh lý khớp không đòi hỏi sử dụng thuốc thuốc chống viêm không steroid liều cao và kéo dài, không kết hợp aspirin, corticosteroids, hoặc thuốc chống đông: chỉ định thuốc chống viêm không steroid kinh điển với liều thấp nhất có thể và thời gian ngắn nhất có thể.
+ Nguy cơ cao hoặc vừa: chỉ định các thuốc theo mức độ nguy cơ
| Nguy cơ | Khuyến cáo chỉ định thuốc theo mức độ nguy cơ | |
| Nguy cơ vừa | ||
| - ≥ 65 tuổi - Cần phải sử dụng thuốc chống viêm không steroid liều cao và kéo dài - Không có tiền sử hoặc biến chứng loét đường tiêu hóa | - Celecoxib mỗi ngày một lần | |
| - Nguy cơ tim mạch thấp, có thể đang dùng aspirin với mục đích dự phòng | - Nếu phải dùng aspirin, cần dùng liều thấp [75 - 81 mg/ngày] | |
| - Cần phải sử dụng thuốc chống viêm không steroid liều cao và kéo dài | - Nếu phải kết hợp aspirin, dùng NSAID cổ điển ít nhất 2 trước khi uống aspirin | |
| Nguy cơ cao | ||
| - Người cao tuổi, gầy yếu hoặc tăng huyết áp, có bệnh lý gan, thận kèm theo | - Chỉ định acetaminophen nguy cơ tim mạch | - Celecoxib một lần mỗi ngày kết hợp thuốc ức chế bơm proton hoặc misoprostol |
| - Nguy cơ tim mạch > nguy cơ tiêu hóa | - Naproxen kết hợp thuốc ức chế bơm proton hoặc misoprostol |
Bảng liều lượng một số thuốc chống viêm không steroid thường được sử dụng
| Nhóm | Tên chung | Liều 24 giờ [mg] | Trình bầy [mg] |
| Proprionic | Ibuprofen | 400-1200 | Viên: 400 |
| Proprionic | Naproxen | 250-1000 | Viên: 250; 500; 275; 550 |
| Oxicam | Piroxicam | 10-40 | Viên: 10, 20; ống: 20 |
| Oxicam | Piroxicam-β-cyclodextrin | 10-40 | Viên: 20 |
| Oxicam | Tenoxicam | 20 | Viên, ống 20 |
| Diclofenac | Diclofenac | 50-150 | Viên: 25, 50; Viên đặt hậu môn: 100; Ống: 75 |
| Nhóm coxib | Meloxicam | 7,5-15 | Viên: 7,5; ống 15 |
| Nhóm coxib | Celecoxib | 100-200 | Viên: 100 |
| Nhóm coxib | Etoricoxib | 30-120 | Viên: 30, 60, 90, 120 |
Lâm Tân
ad syt ad