Mass gan phải là gì

CÁC TỔN THƯƠNG GAN CHỨA MỠ

CA LÂM SÀNG

Ca 1: Bệnh nhân nữ 61 tuổi.

Hình 1: Tổn thương đậm độ mô mềm và có chứa mỡ ở thùy phải. A, thì không cản quang; mass đồng đậm độ với nhu mô gan (mũi tên đỏ), có thành phần mỡ (mũi tên xanh). B và E, thì động mạch; tổn thương bắt thuốc nhanh đồng nhất (mũi tên đỏ), mạch máu trong thành phần mỡ (dấu hiệu giúp ích chẩn đoán) (mũi tên xanh). C, thì tĩnh mạch, tổn thương thoát thuốc cản quang, đậm độ cao hơn nhu mô gan. D, thì trễ tổn thương đồng đậm đô nhu mô gan.
Chẩn đoán được nghĩ đến : Angiomyolipoma. 

Ca 2: lấy từ “Masahiro Takahara. A case of hepatic angiomyolipoma difficult to distinguish from hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol 2009 June 21; 15(23): 2930-2932”
Bệnh nhân nam người nhật, 56 tuổi. tiển căn không có bệnh lý vê gan.

  

Hình A: Khối u giảm âm trên siêu âm. Hình B-C: U bắt thuốc cản quang sớm, và giảm ở thì trễ. Hình D-F; MRI u giảm tín hiệu trên T1WW, tăng trên T2W và tăng tín hiệu ở chuỗi DW. G: u không hấp thụ sắt khi tiêm thuốc cản từ oxit sắt, Hình H: DSA cho thấy khối u mạch máu dạng tròn.

Chẩn đoán nghi ngờ HCC cao. Bệnh nhân được phẫu thuật lấy ra khối u ở thùy đuôi khoảng 6 cm (xem hình dưới)

Hình A: u được cắt ra từ thùy đuôi. B-D : Thấy tế bào cơ trơn là thành phần chính  của u và ít tế bào mỡ. E-F: u dương tính với kháng thể CD68 và HMB-45
Chẩn đoán cuối cùng: U mỡ cơ trên mạch máu ở gan (hepatic angiomyolipoma)

BÀN LUẬN 

TỔN THƯƠNG GAN CHỨA MỠ
Tổn thương gan có chứa mỡ, nguyên nhân thường gặp:

Tổn thương lành tính:
– Nhiễm mỡ khu trú hoặc dạng bản đồ
– Giả tổn thương sau phẫu thuật
– Adenoma
– FNH
– Lipoma và pseudolipoma
– Angiomyolipoma
– Cystic teratoma,
– Hepatic adrenal rest tumor
– Giả u mỡ của bao Glisson.
– Xanthomatous lesion in Langerhans cell histiocytosis.

Tổn thương ác tính: 
– Carcinoma tế bào gan
– Nguyên phát và thứ phát của liposarcoma
– Di căn gan
Mặc dù hình ảnh mỡ có thể thấy rõ trên siêu âm và CT nhưng chỉ có MRI mới cóthể mô tả được hình ảnh tốt nhất các thành phần mỡ(1)
Bảng 1 và 2: các nguyên nhân của tổn thương có chứa mỡ

(Trích dẫn từ (1))

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH

Siêu âm: thường tổn thương tăng âm, ít khi gặp giảm âm. Sự suy giảm của song âm qua mỡ nhanh hơn nhu mô gan nên có thể xuất hiện bóng lưng ở u vùng sâu trong gan. Tốc độ truyền âm trong mỡ thấp hơn mô mềm nên ảnh giả do dẫn truyền âm và ảnh giả do phản chiếu có thể có ở u mỡ.
CT: mỡ giảm đậm độ so với nhu mô gan bình thường, khoảng -10 􀃆 -100 HU
MRI: tăng tín hiệu trên T1W, mất tín hiệu ở chuỗi xung xóa mỡ.

Hình 1: 1, Gan nhiễm mỡ khu trú, siêu âm thấy tổn thương khu trú tăng âm (mũi tên). 2, Gan nhiễm mỡ khu trú, MRI (a) T1W tổn thương tăng tín hiệu (mũi tên), (b) T1W đảo ngược giảm tín hiệu (mũi tên). 3, siêu âm gan nhiễm mỡ lan tỏa, giống dạng u thâm nhiễm. (Trích dẫn từ (1))

 CÁC TỔN THƯƠNG GAN CHỨA MỠ LÀNH TÍNH

Gan nhiễm mỡ (hepatic steatosis)

Bao gồm gan nhiễm mỡ khu trú và gan nhiễm mỡ lan tỏa. Cần phân biệt với những tổn thương u khu trú và dạng thâm nhiễm lan tỏa. Đa nốt thoái hóa mỡ cần phân biệt với tổn thương di căn.

Hình 2: Nhiều nốt nhiễm mỡ khu trú. (a) in phase T1W GRE nhiều nốt tăng tín hiệu (mũi tên). (b) out of T1W GRE, nốt thương giảm tín hiệu (mũi tên). (Trích dẫn từ (1))

2. Giả nhiễm mỡ: thay đổi sau phẫu thuật
Mạc nối thường được sử dụng trong phẫu thuật gan đường mật.

Hình 3: CT cản quang; giả nhiễm mỡ trong gan do túi mạc nối sau phẫu thuật (mũi tên). (Trích dẫn từ (1)) 

3. Adenoma
Adenoma gan là một u lành tính, có thể có xuất huyết trong u hoặc ra ngoài ổ bụng, rất hiếm khi hóa ác tính. Phần lớn hay gặp ở nữ trẻ tuổi và có liên quan đến thuốc ngừa thai. Yếu tố nguy cơ khác bao gồm bệnh lý rối loạn dự trự đường type I và sử dụng steroid. Mô học, bao gồm đám tế bào gan tách biệt bởi các xoang bị dãn, chỉ được nuôi dưỡng bởi động mạch gan, không có tĩnh mạch cửa và đường mật, thường có bao xơ. Thành phần mỡ trong u ít rõ ràng. Trên CT, thấy được mỡ khoảng 7 %, MRI có tiêm cản từ 35 – 77%. 

Hình 4: Hepatic adenoma. (mũi tên). A, In phase T1W GRE thấy mass lớn giảm tín hiệu ở thùy gan phải (mũi tên). B, out of phase T1W GRE, mass giảm tín hiệu hiệu đồng nhất của adenoma (mũi tên). C, vùng xuất huyết (mũi tên). D, thành phần mỡ trong tế bào (mũi tên). (Trích dẫn từ (1))

Hình 5: CT không cản quang thấy nhiều mass đậm độ mỡ của adenoma (mũi tên). (Trích dẫn từ (1))

Nốt tăng sản khu trú (Focal Nodular hyperplasia: FNH).

FNH là tổn thương lành tính thường ở gan gặp, đứng hàng thứ hai sau hemangioma. FNH có thể do phát triển rối loạn tổ chức hóa của tế bào gan và đường mật, hình thành tổn thương dạng u không có vỏ bao với cấu trúc mạch máu và đường mật bất thường. Thường gặp ở nữ trẻ tuổi, không triệu chứng, phát hiện do ngẫu nhiên. Mô học: FNH bao gồm các giả tiểu thùy các tế bào gan và các vùng dạng ống tỏa ra từ lưới xơ. Ngược với adenoma có nguy cơ xuất huyết và có tiềm ẩn nguy hóa ác, FNH hầu như lành tính. 

Trên siêu âm: FNH có echo đồng với nhu mô gan. Doppler thường có hình ảnh vòng khói thuốc “ spoke – wheel” đặc trưng. 

Trên CT và MRI: FNH thường bắt thuốc cản quang (cản từ) nhanh ở các thì động mạch trừ sẹo trung tâm, ở thì trể thải thuốc nhanh trong khi sẹo trung tâm bắt thuốc. 

FNH chứa thành phần mỡ rất hiếm gặp, thường phân bố lỗ chỗ.

Hình 6: FNH. Thì động mạch T1W: (a) thấy một mass dạng thùy, bờ rõ, bắt thuốc cản từ rõ, trừ ở trung tâm. (mũi tên). (b) T1W đảo ngược GRE, thấy giảm tín hiệu vùng rìa (mũi tên) do mỡ. (c) giải phẫu bệnh: thấy thành phần mỡ (mũi tên) (Trích dẫn từ (1))

5. Lipoma

Lipoma ở gan rất hiếm gặp. Mô học; gồm những tế bào mỡ trưởng thành. Siêu âm hình ảnh echo dày, bờ rõ. CT và MRI hình ảnh mỡ đặc trưng. 

Hình 7: Siêu âm: echo dày, bờ rõ của lipoma (mũi tên). (Trích dẫn từ (1))

6. Angiomyolipoma (AML)

Là u lành tính gồm 3 thành phần: tế bào cơ trơn, dày thành mạch máu, và tế bào mỡ trưởng thành. AML thường gặp ở thận, gan rất hiếm gặp. Ở thận lien quan đến bệnh xơ cứng củ (tuberous sclerosis) khoảng 20%, ở gan liên quan đến TB chỉ 6%. Phân loại AML cơ bản dựa trên tỉ lệ thành phần mỡ trong u, lipomatous ( > 70%), myomatous (<10%), và Angiomatous type. Siêu âm AML có thể tăng âm và khó phân biệt với hemangioma. AML thường có ảnh giả do truyền âm và do phản chiếu điều này cho phép phân biệt với u có hình ảnh tăng âm khác. 

Trên CT; AML có hai phần: mô mềm và mỡ có đậm độ khoảng -20 HU. MRI : dựa trên thành phần mỡ trong u, tín hiệu mỡ cao trên T1W và mất tín hiệu ở chuỗi xung xóa mỡ (fat suppressed). Dynamic của CT và MRI: AML bắt thuốc cản quang sớm nhưng đạt đỉnh chậm hơn HCC. Thành phần mỡ của AML có mạch máu và bắt thuốc sớm, ngược lại thành phần mỡ của HCC không có mạch máu và không bắt thuốc cản quang. Tuy nhiên, AML thiếu thành phần mỡ ít gặp ở thận, ở gan khoảng 50%, do đó trong một số trường hợp sẽ khó phân biệt với những u gan khác. 

Hình 8: AML. (a) CT cản quang thấy một u không đồng đậm độ, bờ rõ ở thùy phải gan với những nốt chứa mỡ (mũi tên). (b) đại thể; u với nhiều thùy lớn nhiều vùng chứa mỡ (mũi tên). (c) giải phẫu bệnh cho thấy sự tăng sinh của cơ trơn mạch máu (mũi tên). Mô mỡ (đầu mũi tên) (Trích dẫn từ (1))

7. Cystic teratoma

Cystic teratoma ở gan rất hiếm gặp, chỉ một vài ca đơn lẻ được báo cáo trong y văn. Một số gặp teratoma ở phúc mạc và sau phúc mạc xâm lấn vào gan. Hình ảnh cấu trúc không đồng nhất gồm; mỡ, tóc, chất hoại tử, vôi 

Hình 9 : teratoma sau phúc mạc xâm lấn gan. (a) CT thấy u phần lớn là mỡ, có vòng bao ngoài và trung tâm là vôi (mũi tên). (b) giải phẫu đại thể: cấu trúc nang, phần đặc, nhú dạng lá. (c) giải phẫu bệnh vi thể; tế bào mỡ trưởng thành ( mũi tên) và mạch máu (Trích dẫn từ (1))

Adrenal rest tumor

Adrenal rest tumor là bất thường bẩm sinh do tế bào vỏ tuyến thượng thận phát triển ngoài vị trí tuyến thượng thận bình thường. U này có thể không gây các hội chứng hormone, nội tiết hay chức năng khác. Mô học; do tế bào hình cột và khối biệt hóa thấp, giống như u vỏ tuyến thượng thận. U thuộc loại u dưới vỏ bao, hình ảnh bao gồm mỡ và tăng sinh mạch máu. Chẩn đoán phân biệt với AML hoặc HCC có thể khó khăn cho hình ảnh và mô học 

Hình 10 : CT không cản quang. Mass không đồng đậm độ ở thùy phải, bên trong chứa mỡ (mũi tên). Giải phẫu bệnh: Hepatic adrena rest tumor (Trích dẫn từ (1))

9. Giả u mỡ của bao Glisson

Còn được gọi là giả u mỡ gan (hepatic pseudolipoma). Nó liên quan đến tổn thương khu trú chứa mỡ mà những tổn thương này được bao bọc bằng bao gan. Giả u mỡ này được cho là tách ra từ ngách mạc nối của đại tràng phát triển thành vỏ bao xơ và nằm ở khoang phúc mạc. Khi tổn thương này tiếp xúc với gan, có thể dính với vỏ bao gan. Chẩn đoán phân biệt ít gặp: di căn màng thanh dịch và nốt hoại tử xơ sợi dưới bao. Hình ảnh là nốt tròn, bờ rõ, ở bề mặt gan trung tâm có mỡ hoặc mô mềm giảm đậm độ.

Hình 11 : pseudolipoma ở bệnh nhân nam 58 tuổi. Nốt tròn nhỏ, bờ rõ, đậm độ mỡ ở dưới vỏ bao gan (mũi tên). (Trích dẫn từ (4) p133)

10. Xanthomatous lesions in Langerhans cell histiocytosis (LCH)
LCH là bệnh tổn thương nhiều cơ quan và biến đổi lâm sàng nặng nề, đặc trưng bởi tăng sinh bất thường của tế bào Langerhans.
Gồm 3 bệnh: 1. Hand – Schuller – Christian: gan lách to,
                          2. Letterer Siwe: gan lách hạch to, sang thương da,
                          3. Eosinophil granuloma: có tổn thương xương khu trú
Tổn thương ở gan ít gặp và thường ở bệnh nhân LCH lan rộng. Tổn thường thường ở vị trí quanh tĩnh mạch cửa và biến đổi qua 4 thời kỳ khác nhau: proliferative, granulomatous, xanthomatous, và fibrous. Tổn thương u vàng (xanthoma) bờ rõ, tăng âm trên siêu âm, giảm đậm độ trên CT, và hiện thị mỡ đặc trưng trên MRI.

Hình 12 : bé trai 3 tuổi với LCH. CT cản quang thấy hình ảnh giảm đậm độ ở quanh tĩnh mạch cửa có chứa mỡ bên trong. Hình B . (Alka chauhary. Imaging findings in Hepatic Langerhans’ Cell Histiocytosis. Indian journal of pediatrics,Volume 73 – november, 2006; 87)

CÁC TỔN THƯƠNG GAN ÁC TÍNH CHỨA MỠ
1. Hepatocellular carcinoma (HCC)
HCC là k nguyên phát thường gặp nhất ở gan và thường phát triển trên nền gan xơ hoặc viêm mạn. Những HCC nhỏ ( 1.5 cm) chứa mỡ thường liên quan đến gan nhiễm mỡ lan tỏa. HCC lớn mỡ trong u dạng loang lỗ, hình dạng thay đổi, khác với mỡ trong adenoma thường khối mỡ bờ rõ.

Hình 13 : HCC. Hình A; U gan chứa mỡ dạng loang lỗ ( ). B, giải phẫu bệnh: tế bào mỡ (mũi tên)(Trích dẫn từ (1) p139). 

2.Liposarcoma

Liposarcoma là u trung mô ác tính chiếm tỉ lệ 15% sarcoma. Thường di căn sau phúc mạc, nhưng ở gan chỉ 10%. Hầu hết liposarcoma ở gan là do di căn. 

Hình 14 : Di căn của liposarcoma ở gan. A, Nốt mỡ tròn, bờ rõ ( mũi tên ). B, giải phẫu bệnh: nguyên bào mỡ với nhân tăng sinh ở trong cơ mạch máu (mũi tên)(Trích dẫn từ (1) p130).

3. Di căn 

Di căn gan chứa mỡ ít gặp.

Hình 15 : CT cản quang cho thấy di căn gan chứa nhiều nốt mỡ (mũi tên). Di căn này có nguồn gốc từ u ruột non tiết peptide (Trích dẫn từ (1) p130). 

KẾT LUẬN
U gan chứa mỡ thường đậm độ không đồng nhất với dấu hiệu hình ảnh và giải phẫu bệnh thay đổi theo từng loại tổn thương. Hình ảnh mỡ trong u kết hợp với hình ảnh đặc trưng của tổn thương có thể giúp ích cho chẩn đoán phân biệt.
Mặc dù sự hiện diện của mỡ có thể thấy được trên CT và siêu âm, nhưng MRI là phương tiện khảo sát và đánh giá mỡ tốt nhất. Tỉ lệ AML ở gan không có thành phần mỡ cao (50%), nên trong một số trường hợp khó chẩn đoán phân biệt được với HCC.

Chung Gia Viễn

Tài liệu tham khảo

1. Srinivasa R. Prasad, MD ● Hanlin Wang, MD, PhD ● Humberto Rosas, MD ● Christine O. Menias, MD ● Vamsi R. Narra, MD ● William D. Middleton, MD ● Jay P. Heiken, MD. Fat-containing Lesions of the Liver: Radiologic-Pathologic Correlation.RadioGraphics 2005; 25:321–331.
   2. Ceyla Basaran. Musturay Karcaaltincaba. Deniz Akata. Nevzat Karabulut. Devrim Akinci. Mustafa Ozmen. Okan Akhan. Fat-Containing Lesions of the Liver: Cross-Sectional Imaging Findings with Emphasis on MRI. AJR:184, April 2005; 1103 – 1110.
   3. Jun Woo Lee, MD • Suk Kim, MD • Sang Wook Kwack, MD • Chang Won Kim, MD • Tae Yong Moon, MD • Suck Hong Lee, MD • Mong Cho, MD Dae Hwan Kang, MD •Gwang Ha Kim, MD. Hepatic Capsular and Subcapsular Pathologic Conditions:Demonstration with CT and MR Imaging. RadioGraphics 2008; 28:1307–1323
   4. Suk Kim, MD ● Tae Un Kim, MD ● Jun Woo Lee, MD ● Tae Hong Lee, MD ● Suck Hong Lee, MD ● Tae Yong Jeon, MD ● Ki Hyung Kim, MD. The Perihepatic Space: Comprehensive Anatomy and CT Features of Pathologic Conditions. RadioGraphics 2007; 27:129–143.
   5. Alka chauhary. Imaging findings in Hepatic Langerhans’ Cell Histiocytosis. Indian journal of pediatrics, Volume 73 – november, 2006; 86 – 88.
   6. Bradley L. Fricke. Lane F. Donnelly. Keith A. Casper. John J. Bissler. Frequency and Imaging Appearance of Hepatic Angiomyolipomas in Pediatric and Adult Patients withTuberous Sclerosis. AJR:182, April 2004: 1027-1030.
   7. Masahiro Takahara, Yasuhiro Miyake, Kazuyuki Matsumoto, Daisuke Kawai, Eisuke Kaji, Tatsuya Toyokawa, Morihito Nakatsu, Masaharu Ando, Mamoru Hirohata. A case of hepatic angiomyolipoma difficult to distinguish from hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol 2009 June 21; 15(23): 2930-2932