Nguyên liệu tổng hợp nhân purin
Người dịch: DS. Nguyễn Trung Tường – Viện Y học Cổ truyền Quân đội Hiệu đính: ThS.DS. Nguyễn Thị Việt Hà ĐỊNH NGHĨA
SINH LÝ BỆNH
Sự bất thường trong hệ thống enzym kiểm soát chuyển hóa purin có thể dẫn đến sự sản xuất thừa acid uric. Tăng hoạt tính men tổng hợp phosphoribosyl pyrophosphate (PRPP) synthetase dẫn đến tăng nồng độ của PRPP, một yếu tố quyết định của sự tổng hợp purine và sản xuất acid uric. Sự thiếu hụt men chuyển hypoxanthine-guanin phosphoribosyl transferase (HGPRT) cũng có thể dẫn đến sự sản xuất thừa acid uric. HGPRT chuyển đổi guanin thành guanylic acid và hypoxanthine thành axit inosinic. Hai chuyển hóa này đều cần PRPP là đồng cơ chất và là những phản ứng quan trọng liên quan đếnviệc tổng hợp acid nucleic. Thiếu hụt enzym HGPRT dẫn đến sự tăng chuyển hóa guanin và hypoxanthin thành nhiều acid uric và PRPP hơn để tương tác với glutamin trong bước đầu tiên của quá trình thoái giáng purin.
Purin trong thức ăn đóng vai trò không đáng kể đến sự phát sinh hội chứng tăng acid uric máu do sự vắng mặt một vài rối loạn trong quá trình chuyển hóa hay thải trừ purin. Khoảng 2/3 lượng acid uric sản xuất mỗi ngày được bài tiết trong nước tiểu. Phần còn lại được bài tiết qua đường tiêu hóa sau khi thoái giáng bởi vi khuẩn đường ruột. Khi mức độ bài tiết acid uric trong nước tiểu thấp hơn mức sản xuất dẫn đến tăng acid uric máu và tăng hòa tan natri urat.
Một người sản xuất trung bình 600 – 800 mg acid uric hàng ngày và đào thải ra <600 mg trong nước tiểu. Các cá thể bài tiết > 600 mg sau một chế độ ăn không purin trong 3-5 ngày được coi là những người sản xuất thừa. Những người tăng acid uric máu mà bài tiết < 600 mg acid uric trong 24 giờ với một chế độ ăn không purin được gọi là những người giảm bài tiết acid uric. Với chế độ ăn uống thông thường, bài tiết > 1.000 mg trong 24 giờ phản ánh tình trạng sản xuất dư thừa; ít hơn giá trị này đượcxác định là bình thường. Sự lắng đọng các tinh thể urat trong bao hoạt dịch là kết quả của quá trình viêm liên quan đến chất trung gian hóa học gây giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch, hoạt tính và hoạt động hoá tính của bạch cầu đa nhân. Sự thực bào các tinh thể urat bởi bạch cầu sẽ giúp ly giải nhanh các tế bào và thải các enzym phân hủy protein vào tế bào chất. Hệ quả là các phản ứng viêm với triệu chứng điển hình như đau khớp dữ dội, ban đỏ, nóng và sưng tấy. Sỏi acid uric thận xảy ra ở 10% đến 25% bệnh nhân bị bệnh gout. Yếu tố ảnh hưởng bao gồm việc bài tiết quá nhiều acid uric qua nước tiểu, nước tiểu có tính axit, nước tiểu đặc. Trong bệnh thận acid uric cấp, suy thận cấp tính xảy ra do tắc nghẽn dòng nước tiểu thứ phát dẫn đến tạo tủa acid uric lớn hơn trong ống gom và niệu quản. Biến chứng này được ghi nhận ở những bệnh nhân có rối loạn tăng sinh tủy xương và tế bào lympho và hệ quả từ các khối u ác tính, đặc biệt là sau khi khởi đầu hóa trị liệu. Bệnh thận mạn do urat là do sự lắng đọng kéo dài của các tinh thể urat ở nhu mô thận. Hạt Tophi (lắng cặn urat) hiếm gặp trong bệnh Gout và là một biến chứng muộn của tăng acid uric máu. Các vị trí phổ biến nhất của việc lắng cặn các hạt Tophi ở bệnh nhân tái phát viêm khớp Gout cấp tính là gốc của các ngón cái, xoắn tai, túi hoạt dịch mỏm khuỷu xương, gân Achilles, đầu gối, cổ tay và bàn tay. LÂM SÀNG
CHẨN ĐOÁN
MỤC TIÊU MONG MUỐN
ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP TÍNH
Hình 1.1 Hướng dẫn điều trị cho cơn Gout cấp. (NSAID, thuốc kháng viêm không steroid.) Điều trị không dùng thuốc
Thuốc chống viêm không steroid
BẢNG 1-1: Liều dùng của các Thuốc chống viêm không steroid đường uống trong điều trị bệnh viêm khớp Gout cấp
Hiệu quả và tính an toàn của thuốc ức chế chọn lọc cyclooxygenase-2 (COX-2) (ví dụ, celecoxib) chưa được đánh giá đầy đủ trong viêm khớp gút, nhưng chúng tốn kém hơn so với các NSAID thông thường và không chắc là dẫn đến ít biến chứng đường tiêu hoá vì thời gian điều trị ngắn. Corticosteroids
Colchicine
ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG GOUT KHÔNG TRIỆU CHỨNG Biện pháp thông thường
Colchicine
Với bệnh nhân được điều trị cảm nhận được sự khởi phát của một đợt tấn công cấp tính phải tăng liều đến 1,2 mg, tiếp theo là liều lặp lại 0,6 mg trong 1 giờ. Việc ngừng điều trị dự phòng có thể thử nếu nồng độ urat huyết thanh giữ được bình thường và bệnh nhân không thấy có triệu chứng nào trong 1 năm. Tuy nhiên, ngừng điều trị có thể được theo sau bởi một đợt cấp của viêm khớp Gout cấp tính. Liệu pháp hạ Acid uric
Liệu pháp này không nên bắt đầu trong đợt tấn công cấp mà là vào 6-8 tuần sau xử trí.
THUỐC ỨC CHẾ XANTHINE OXIDASE
THUỐC TĂNG THẢI TRỪ ACID URIC
Duy trì đủ lưu lượng nước tiểu và kiềm hóa nước tiểu trong những ngày điều trị đầu tiên bằng nhóm thuốc nàysẽ hạn chế khả năng hình thành sỏi acid uric.
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Nguồn: Pharmacotherapy Handbook 8th edition (2012), Barbara G.Wells et al, Section 8, Chapter 41, page 1816. |