Tại sao mất máu nhiều huyết áp lại giảm
|
Mất hồng cầu giảm O2-chất mang. Tuy nhiên, cơ thể tăng cung lượng tim để duy trì O2 chuyển (DO2) và tăng O2 khai thác. Những yếu tố này cung cấp bờ an toàn khoảng 9 lần nhu cầu Oxygen khi nghỉ. Do đó,dịch không mang O2(ví dụ, các dung dịch tinh thể hoặc keo) có thể được sử dụng để khôi phục lại thể tích trong lòng mạch khi mất máu nhẹ đến trung bình. Tuy nhiên, trong sốc mất máu trầm trọng, cần phải có các chế phẩm máu. Việc sử dụng sớm plasma và tiểu cầu có thể giúp giảm thiểu tình trạng giảm đông và tiêu hao yếu tố đông máu kèm với xuất huyết lớn. Hiện tại, một đơn vị huyết tương với mỗi 1 đơn vị máu và mỗi 1 đơn vị tiểu cầu được khuyến cáo (1 Tài liệu tham khảo dịch Hầu như tất cả tình trạng tuần hoàn sốc cần truyền IV dung dịch thể tích lớn, cũng như thiếu thể tích lòng mạch trầm trọng (ví dụ do tiêu chảy hoặc say nắng). Thiếu thể tích trong mạch máu được... đọc thêm ). Khi bệnh nhân ổn định, nếu Hemoglobin < 7 g/dL (70 g/L), trong trường hợp không có bệnh lý tim mạch hoặc mạch não, khoang mang Oxygen cần được khôi phục bằng cách truyền thêm máu (hoặc trong tương lai bởi chất thay thế máu). Bệnh nhân có bệnh mạch vành hoặc bệnh mạch máu não hoặc đang xuất huyết cần được truyền máu nếu Hb < 10 g/dL (100 g/L).
Giải pháp tinh thể đối với việc bổ sung thể tích trong lòng mạch thường là dịch đẳng trương (ví dụ dung dịch muối 0,9% hoặc lactate Ringer). Nước tự do di chuyển bên ngoài mạch máu, vì thế chỉ có 10% dịch đẳng trương vẫn còn trong lòng mạch. Với dung dịch nhược trương (ví dụ dung dịch muối 0,45%), thậm chí lưu hành ít hơn trong mạch, và do đó, chất dịch này không được sử dụng để hồi sức. Cả hai dung dịch muối 0,9% và Ringer lactate đều có hiệu quả tương đương; RL có thể được ưa chuộng hơn trong sốc mất máu vì nó làm giảm tối đa toan hóa mau và sẽ không gây ra chứng tăng clo. Đối với bệnh nhân bị tổn thương não cấp, ưu tiên dung dịch muối là 0,9%. Nước muối ưu trương không được khuyến cáo dùng để hồi sức vì các bằng chứng cho thấy không có sự khác biệt về kết quả khi so sánh với dịch đẳng hướng.
Máu thường được cho là tế bào hồng cầu, cần được phản ứng chéo, nhưng trong trường hợp khẩn cấp, có thể chấp nhận được một đến hai đơn vị loại máu O Rh âm tính. Truyền > 1 đến 2 đơn vị (ví dụ, trong chấn thương lớn), máu được làm nóng đến 37°C. Bệnh nhân truyền > 6 đơn vị đòi hỏi cần thay thế các yếu tố đông máu bằng truyền tĩnh mạch huyết tương tươi đông lạnh hoặc cryo và truyền tiểu cầu (Xem thêm: Tạo máu Sản phẩm máu ).
Chất thay thế máu là dịch mang oxygen- có thể được dựa trên hemoglobin nền hoặc perfluorocarbons. Dịch hemoglobin cơ bản có thể chứa Hemoglobin tự do, có chứa liposome hoặc được cải biến (ví dụ bằng cách sửa đổi bề mặt hoặc liên kết chéo với các phân tử khác) để hạn chế sự bài tiết và độc tính lên thận. Bởi vì không có màng có kháng nguyên hồng cầu, các chất này không yêu cầu phải chéo. Cũng có thể được lưu trữ > 1 năm, cung cấp một nguồn ổn định hơn ngân hàng máu. Perfluorocarbons là IV nhũ tương cacbon-flo có chứa một lượng lớn Oxygen. Tuy nhiên, không có chất thay thế máu đã làm tăng tỷ lệ sống còn và một số có tác dụng phụ đáng kể (ví dụ, hạ huyết áp). Hiện nay, không có chất thay thế máu là sản phẩm thương mại sẵn có để sử dụng.
Cấp cứu bao gồm việc giữ ấm bệnh nhân. Xuất huyết bên ngoài được kiểm soát, kiểm tra đường thở và thông khí, và hỗ trợ hô hấp nếu cần. Không có gì được đưa vào miệng, và đầu của bệnh nhân được nghiêng sang một bên để tránh hít nếu nôn mửa.
Thông thường, 1 L (hoặc 20 mL/kg ở trẻ em) dung dịch muối 0,9% được truyền trong 15 phút. Trong xuất huyết lớn, lactate Ringer thường được sử dụng, mặc dù trong xuất huyết lớn,sử dụng dịch tinh thể giảm sự truyền chế phẩm máu (các tế bào hồng cầu đóng gói, huyết tương đông lạnh tươi, và tiểu cầu theo tỉ lệ) (1 Tài liệu tham khảo Sốc là tình trạng suy giảm tưới máu cơ quan với kết quả là rối loạn chức năng tế bào và tử vong. Cơ chế có thể làm giảm khối lượng tuần hoàn, giảm... đọc thêm , 2 Tài liệu tham khảo Sốc là tình trạng suy giảm tưới máu cơ quan với kết quả là rối loạn chức năng tế bào và tử vong. Cơ chế có thể làm giảm khối lượng tuần hoàn, giảm... đọc thêm ). Trừ khi các thông số lâm sàng trở lại bình thường, truyền dịch nhắc lại. Lượng dịch nhỏ hơn (ví dụ 250 đến 500 mL) được sử dụng cho bệnh nhân có dấu hiệu áp lực cao ở bên phải (ví dụ, giãn tĩnh mạch cổ) hoặc MI cấp tính. Một thử thách về dịch có thể không được thực hiện ở bệnh nhân có dấu hiệu phù phổi. Liệu pháp truyền dịch tiếp theo dựa trên tình trạng nền và có thể cần theo dõi CVP hoặc PAOP. Siêu âm tim tại giường để đánh giá độ co bóp và sự thay đổi tĩnh mạch chủ trong thì hô hấp có thể giúp xác định nhu cầu bổ sung dịch so với nhu cầu hỗ trợ co bóp cơ tim.
Bệnh nhân bị sốc là đặc biệt nặng và phải được nhập vào khoa hồi sức tích cực. Theo dõi bao gồm điện tâm đồ; huyết áp tâm thu, tâm trương và huyết áp trung bình, tốt hơn bằng catheter động mạch; tần số hô hấp và nhịp thở; đo spO2; lượng nước tiểu bằng cách đặt sonde bàng quang; nhiệt độ; và tình trạng lâm sàng, bao gồm tri giác (ví dụ:, Glasgow Coma Scale Thang điểm hôn mê Glasgow *
Bởi vì giảm tưới máu mô làm cho việc hấp thụ trong cơ không đáng tin cậy, tất cả các thuốc ngoài đường tiêu hóa đều được dùng đường tĩnh mạch. Opioid thường tránh được vì chúng có thể gây giãn mạch, nhưng đau nặng có thể được điều trị với morphine 1-4 mg IV trong 2 phút và lặp lại mỗi 10 đến 15 phút nếu cần. Mặc dù giảm tưới máu não có thể gây lo âu, an thần hoặc thuốc an thần không thường xuyên được dùng.
Sau khi hồi sức ban đầu, điều trị cụ thể là hướng vào điều kiện cơ bản. Chăm sóc hỗ trợ bổ sung được theo loại sốc. 1. ĐẠI CƯƠNG: Sốc là một hội chứng lâm sàng xảy ra do giảm tưới máu tổ chức dẫn tới thiếu oxy tổ chức và tổn thương tế bào. Sốc do giảm thể tích máu là hậu quả của tình trạng giảm tiền gánh do mất thể tích dịch trong lòng mạch (có thể do mất máu toàn phần hoặc chỉ mất dịch hoặc huyết tương). Giảm tiền gánh sẽ dẫn đến giảm cung lượng tim và tăng sức cản mạch hệ thống để bù trừ cho tình trạng giảm cung lượng tim và duy trì tưới máu cho những cơ quan quan trọng. - Nếu phát hiện và điều trị kịp thời, bệnh có thể không để lại di chứng. Nếu phát hiện muộn và điều trị không kịp thời, tình trạng tụt huyết áp kéo dài dẫn tới suy đa tạng và tử vong. 2. NGUYÊN NHÂN: Nguyên nhân của sốc giảm thể tích chia làm hai nhóm: sốc giảm thể tích do mất máu và sốc giảm thể tích do mất nước. 2.1. Sốc giảm thểtích do mất máu: - Chấn thương: Vết thương mạch máu, vỡ tạng đặc, vỡ xương chậu… - Chảy máu đường tiêu hóa: vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, loét dạ dày tá tràng, hoặc ruột… - Chảy máu qua đường hô hấp: ho ra máu nặng. - Bệnh lý mạch máu: phình bóc tách động mạch, dị dạng động tĩnh mạch. - Liên quan đến thai sản: có thai ngoài tử cung vỡ, vỡ hoặc rách tử cung, âm đạo, mất máu trong quá trình sinh đẻ (kể cả phẫu thuật chủ động). 2.2. Sốc giảm thểtích do mất nước: - Tiêu chảy cấp. - Nôn nhiều. - Đái nhiều do đái tháo nhạt, tăng áp lực thẩm thấu, dùng thuốc lợi tiểu, hoặc truyền nhiều dịch ưu trương ... - Bỏng nặng. - Say nắng, say nóng. - Mất nước vào khoang thứ ba: người bệnh sau mổ, tắc ruột, viêm tụy cấp, tiêu cơ vân cấp … 3. TRIỆU CHỨNG: 3.1. Lâm sàng: - Triệu chứng lâm sàng: chung của bệnh cảnh sốc. + Mạch nhanh, nhỏ, khó bắt, thường >120 lần/phút. Thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài ( > 2 giây). + Hạ huyết áp: huyết áp tâm thu <90 mmHg (huyết áp động mạch trung bình <65mmHg) hoặc huyết áp tâm thu giảm quá 40mmHg so với mức huyết áp nền của người bệnh. + Thiểu niệu hay vô niệu (nước tiểu <0.5 ml/kg/giờ) có thể kèm theo các triệu chứng hạ huyết áp tư thế, vã mồ hôi, khô các màng nhầy. + Rối loạn ý thức: chậm chạp, lẫn lộn, kích thích hay hôn mê. + Da lạnh, nổi vân tím. + Áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm, áp lực mao mạch phổi bít giảm, cung lượng tim giảm, sức cản mạch hệ thống tăng. - Những dấu hiệu lâm sàng gợi ý nguyên nhân của sốc giảm thể tích: + Tùy nguyên nhân gây sốc giảm thể tích, có thể có các triệu chứng như: nôn ra máu, đi tiêu phân đen, nôn, tiêu chảy, đau bụng. + Phát hiện các dấu hiệu của chấn thương hoặc sau phẫu thuật. + Khám phát hiện da khô, lưỡi khô, niêm mạc miệng khô, tĩnh mạch cổ xẹp, áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm. Có biểu hiện thiếu máu nếu sốc mất máu. 3.2. Cận lâm sàng: - Lactate máu tăng ≥ 3 mmol/l. - Sốc giảm thể tích do mất nước: Hematocit tăng, Protein máu tăng. - Sốc giảm thể tích do mất máu: hồng cầu giảm, Hemoglobin giảm, Hematocrit giảm, - Rối loạn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan. - Xét nghiệm tìm nguyên nhân: Lipase, Amylase tăng trong viêm tụy cấp. Tăng đường máu trong nhiễm toan xê tôn hoặc tăng thẩm thấu. CK tăng cao trong tiêu cơ vân cấp. 4. CHẨN ĐOÁN: 4.1.Chẩn đoán xác định: a) Chẩn đoán sốc giảm thể tích máu do mất máu: - Lâm sàng: + Mạch nhanh, nhỏ, huyết áp hạ. + Áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp, tĩnh mạc cổ xẹp. + Da niêm mạc nhợt nhạt, lạnh. + Thiểu niệu, vô niệu. + Vật vã, lờ đờ, rối loạn ý thức. Các dấu hiệu gợi ý nguyên nhân của mất máu: xuất huyết tiêu hoá, mất máu do chấn thương mạch máu, vỡ tạng đặc, có thai ngoài tử cung vỡ... - Cận lâm sàng: kết quả xét nghiệm thường chậm. + Lactate tăng. + Xét nghiệm máu: hồng cầu giảm, hematocrite giảm. b) Chẩn đoán sốc giảm thể tích máu không do mất máu: - Lâm sàng: Có dấu hiệu mất nước: + Mạch nhanh, huyết áp hạ. + Áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp, tĩnh mạc cổ xẹp. + Người bệnh có cảm giác khát nước. + Da khô, véo da (+), niêm mạc khô. Triệu chứng của bệnh nguyên gây mất nước: nôn hoặc đi ngoài nhiều lần…. - Cận lâm sàng: + Có tình trạng cô đặc máu: hồng cầu tăng, Hematocrit tăng. + Có thể thấy Natri máu tăng, đường máu tăng... 4.2. Chẩn đoán phân biệt: - Sốc tim: có triệu chứng của bệnh lýtim mạch: đau ngực, rối loạn nhịp tim,thay đổi điện tâm đồ, áp lực tĩnh mạch trung tâm thường tăng, áp lực mao mạch phổi bít tăng, cung lượng tim giảm, sức cản mạch hệ thống tăng. Nguyên nhân thường do: + Nhồi máu cơ tim cấp (do diện tích bị tổn thương lớn sức co bóp của cơ tim giảm nặng hoặc đứt hoặc rách van tim cột cơ, vỡ tim). + hoặc loạn nhịp nhanh với tần số tim > 150 lần /phút hoặc châm < 40 lần/phút, hoặc rung thất, xoắn đỉnh, …). Ngoài ra còn do phình bóc tách động mạch chủ, nhồi máu phổi nặng. - Sốc nhiễm khuẩn: sốt, có bằng chứng củaổnhiễm khuẩn, bạch cầu tăng, áplực mao mạch phổi bít giảm, cung lượng tim tăng, sức cản mạch hệ thống giảm. - Sốc phản vệ: có tiền sửtiếp xúc với dị nguyên, cũng có phần giảm thểtíchtuần hoàn (tương đối). Chẩn đoán phân biệt khó nếu sốc muộn. 4.3.Chẩn đoán mức độtrong sốc mất máu:
5. XỬTRÍ: 5.1 Nguyên tắc xửtrí: - Đảm bảo cung cấp oxy. - Bù dịch và điều trị nguyên nhân. - Điều trị phối hợp. 5.2 Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu: - Kiểm soát đường thở. - Đảm bảo thông khí. - Băng ép cầm máu đối với các vết thương hở có chảy máu. - Hạn chế gây thêm các tổn thương (cố định cột sống cổ ở người bệnh chấn thương nghi ngờ tổn thương cột sống cổ..). - Đặt đường truyền lớn và cố định chắc, bắt đầu truyền dịch Natriclorua 0,9%. - Chuyển người bệnh đến cơ sở y tế càng nhanh càng tốt, trong quá trình vận chuyển đặt bệnh nhân ở tư thế nằm đầu bằng. 5.3. Xửtrí tại bệnh viện: a) Đảm bảo cung cấp oxy tối đa cho người bệnh: - Kiểm soát đường thở. - Đặt người bệnh ở tư thế nằm đầu thấp hai chân nâng cao. - Thở oxy kính qua mũi 4 -5 lít/phút hoặc mặt nạ 6-10 lít/phút. - Đặt nội khí quản nếu người bệnh có nguy cơ trào ngược vào phổi hoặc suy hô hấp hoặc rối loạn ý thức. - Nếu người bệnh có chỉ định thở máy, cần tránh thở máy áp lực dương cao. b) Bù dịch và kiểm soát nguyên nhân: - Đặt 2 đường truyền tĩnh mạch ngoại vi lớn (kim luồn kích thước 14 đến 16G) và/hoặc đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT). - Truyền tĩnh mạch nhanh 1-2lít (đối với trẻ em 20ml/kg cân nặng) Natriclorua 0,9% hoặc Ringer lactate. Sau đó, tiếp tục truyền dịch hay khối hồng cầu dựa vào áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT) và huyết áp trung bình (HATB). + Nếu ALTMTT< 8mmHg: truyền nhanh dịch nhắc lại ít nhất 20ml/kg Natriclorua 0,9% hoặc Ringer lactate. + Nếu ALTMTT ≥ 8mmHg và HATB < 60mmHg: dùng thuốc vận mạch Noradrenalin hoặc Dopamine. + Nếu ALTMTT ≥ 8mmHg và HATB ≥ 60mmHg: kết thúc quá trình bù dịch. - Người bệnh sốc giảm thể tích do mất máu: trong khi chờ đợi truyền máu có thể truyền dung dịch HES hoặc Gelatin để giữ dịch trong long mạch - Nếu có máu,truyền ngay khối hồng cầu để đảm bảo Hemoglobin ≥ 8g/l. +Trong trường hợp sốc mất máu, mà chảy máu đang tiếp diễn và không có khối hồng cầu cùng nhóm, có thể truyền ngay tối đa 4 đơn vị khối hồng cầu nhóm O (truyền khối hồng cầu nhóm O, Rh (-) cho phụ nữ ở lứa tuổi sinh đẻ). +Người bệnh sốc mất máu đang chảy máu tiếp diễn, mục tiêu duy trì Hemoglobin >8g/dl. c) Kiểm soát nguồn chảy máu: - Băng ép đối với vết thương mở đang chảy máu. - Mổ thăm dò để phát hiện và kiểm soát nguồn chảy máu từ vết thương trong ổ bụng, trong lồng ngực. - Chụp mạch, tìm vị trí chảy máu và điều trị bằng phương pháp nút mạch đối với mạch đang chảy máu. - Nội soi dạ dày để chẩn đoán nguyên nhân và cầm máu khi người bệnh bị xuất huyết tiêu hóa cao. d) Các điều trị phối hợp: - Truyền tiểu cầu, huyết tương tươi đông lạnh để điều chỉnh thích hợp thời gian Prothrombin, và aPTT đảm bảo số lượng tiểu cầu > 50.000/mm3. - Truyền yếu tố VII: cân nhắc khi người bệnh có tình trạng chảy máu lan tỏa hay chảy máu đang tiếp diễn không thể cầm máu bằng phẫu thuật khi đã điều chỉnh được các yếu tố đông máu. - Dùng Clorua canxi, Clorua magie để điều trị hạ Canxi và Magie do truyền chế phẩm máu chống đông bằng Citrat. - Kỹ thuật làm ấm: chăn đắp, chăn nhiệt, đèn tỏa nhiệt… - Kháng sinh: dự phòng và điều trị các vết thương hở nhiễm bẩn. - Phát hiện và điều trị các biến chứng liên quan đến truyền chế phẩm máu: sốc phản vệ, tổn thương phổi cấp liên quan đến truyền máu. 6. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG : 6.1. Tiên lượng: - Nếu sốc giảm thể tích được chẩn đoán và điều trị kịp thời, bệnh có thể khỏi không để lại di chứng. - Nếu phát hiện muộn và điều trị không kịp thời, tình trạng tụt huyết áp kéo dài dẫn tới suy đa tạng và tử vong. 6.2 Biến chứng: - Suy thận cấp mới đầu là chức năng do giảm tưới máu thận, sau đó có thể chuyển thành suy thận cấp thực tổn. - Tổn thương phổi cấp liên quan truyền máu nhiều trong điều trị sốc mất máu. - Suy tim do thiếu oxy tổ chức, nhiễm toan máu, yếu tố ức chế cơ tim. - Tiêu hóa: viêm loét dạ dày tá tràng chảy máu, suy gan. 7. PHÒNG BỆNH: Phát hiện và điều trị các nguyên nhân gây mất máu và mất nước sớm |
